Григорий Кассиль - Боль и обезболивание
Русская наука гордится тем, что одним из первых исследователей шоковых состояний явился великий русский врач Пирогов, славное имя которого наряду с именами Сеченова, Павлова, Боткина вошло в историю нашей отечественной науки.
Еще до сих пор никому не удалось более точно и образно описать состояние шока, чем это сделал Пирогов более ста лет назад,
«С оторванной рукой или ногой, — писал он во время Севастопольской кампании, — лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно, он не кричит, не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует, тело холодное, лицо бледное, как у трупа, взгляд неподвижен и устремлен вдаль, пульс, как нитка, едва заметен под пальцами и с частыми промежутками. На вопрос окоченелый или вовсе не отвечает или только про себя, чуть слышно, шопотом, дыхание тоже едва заметное. Рана и кожа почти совсем нечувствительны, но если большой нерв, висящий из раны, будет чем-нибудь раздражен, то одним легким сокращением личных мускулов обнаруживает признаки чувств. Иногда это состояние проходит через несколько часов, иногда же оно продолжается до самой смерти».
Это лаконичное и в то же время необычайно точное описание травматического шока еще до сегодняшнего дня полностью сохраняет свою силу. Какой хирург не знает явлений шока — этого тяжелейшего нервного потрясения, одинаково опасного на поле битвы, в карете скорой помощи, на операционном столе. Врач вынужден нередко беспомощно наблюдать, как на его глазах замирает сердце, останавливается дыхание, исчезает пульс.
Борьба с шоком трудна, но далеко не безнадежна.
Еще недавно от шока умирало больше раненых, чем от самих ран. Смертоносные орудия сегодняшнего дня, естественно, увеличивают число шоков. Советские хирурги во главе с академиком Н. Н. Бурденко немало потрудились для того, чтобы установить причину шока и найти наиболее действенные методы лечения. Они добились в этом отношении немалых успехов.
Исследования, проведенные в различных научно-исследовательских институтах, в госпиталях и медсанбатах, показали, что боль внезапная, тягостная, непереносимая и упорная создает наиболее благоприятный фон для возникновения шока. Падение кровяного давления, слабый нитевидный пульс, поверхностное дыхание, полное безразличие к окружающему. Кора головного мозга находится в стадии разлитого торможения. Вышли из-под ее регулирующего влияния ведущие центры вегетативной нервной системы. Состав спинномозговой жидкости резко изменен. Физиологические процессы в организме нарушены, идут вразброд, распалась удивительная гармония жизненных явлений.
В чем же здесь дело? Где ведущее звено разорванной во многих местах цепи?
Существует много различных теорий происхождения шока. Исследователи по-разному подходят к решению этой важнейшей проблемы современной медицины. Ведущее значение нервно-болевого фактора в происхождении травматического шока признается в настоящее время подавляющим большинством советских и зарубежных исследователей. Не все еще окончательно решено и установлено в этом вопросе. Лишь объединенные усилия теоретиков и врачей-практиков позволят объяснить возникновение шока и укажут путь к его преодолению.
Фронтовая жизнь с ее опасностями, напряжением, нередко бессонницей, недоеданием, охлаждением и т. д. создает наиболее благоприятные условия для длительного и стойкого эмоционального подъема. Уровень процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга резко изменяется. Нервная система во всех ее отделах возбуждена и находится в состоянии нарастающей активности.
На этом фоне усиливается деятельность желез внутренней секреции — гипофиза, надпочечников, щитовидной.
Гормоны их в увеличенном количестве поступают в кровь и способствуют дальнейшему возбуждению симпатической нервной системы. Если находящемуся в таком состоянии человеку, особенно во время боевой операции, в атаке или в рукопашном бою, нанесено ранение, иногда даже не очень тяжелое, организм отвечает на него сильнейшей общей реакцией, чему в первую очередь способствует боль. Кровяное давление повышается, пульс и дыхание учащаются, увеличивается выделение адреналина, гормонов коры надпочечников, тироксина, вазопрессина, образуемого гипофизом и ренина — гормона почек.
В этом периоде центральная нервная система находится в состоянии сильнейшего возбуждения, нередко на пределе своих сил и возможностей.
В одних случаях защитные силы организма преодолевают все эти нарушения физиологических процессов, в других — продолжающееся раздражение (боль, кровопотеря, психическая травма, хирургическое вмешательство) ведут к расстройству деятельности нервной системы. Регуляция и координация физиологических процессов нарушается, кровяное давление падает, температура тела снижается, деятельность сердца ослабевает, дыхание расстраивается. Резко изменяется состав крови, повышается проницаемость сосудов. Из поджелудочной железы начинает поступать в увеличенном количестве инсулин. В крови, в органах и тканях нарастает содержание ацетилхолина и гистамина.
Постепенно нарушается деятельность всего нервного аппарата как центрального, так и периферического.
В коре головного мозга развивается запредельное торможение. Гармоническая связь, существующая между корковыми и подкорковыми элементами головного мозга, распадается.
По мере развития шокового состояния работа сердца продолжает ослабевать, кровь застаивается в расширившихся сосудах, стенки их начинают пропускать в тканевую жидкость различных органов ядовитые продукты нарушенного обмена веществ, ухудшается питание мозга, развивается общее угнетение нервной системы.
Сильная кровопотеря ускоряет развитие шока, так как ведет к уменьшению объема крови в кровеносных сосудах. Ядовитые вещества, всасывающиеся из поврежденных, а иногда и размозженных тканей, способствуют отравлению организма и углублению шокового состояния.
Таким образом болевое ощущение приводит к шоку.
Длинная цепь физиологических процессов, начинающаяся сигналами с болевых рецепторов и кончающаяся полным расстройством всей деятельности организма, на этом заканчивается. Если не приняты энергичные, решительные меры, шок приводит к смерти. Эта схема, разработанная академиком Л. С. Штерн и ее сотрудниками, разумеется, не является единственно правильной. Существует немало других теорий и предположений, но в основном шок развивается именно по указанному пути.
Наука знает много методов лечения шоковых состояний. Описание их не входит в нашу задачу. Но каждый хирург помнит, что при шоке надо прежде всего прекратить приток болевых импульсов в нервную систему. Если боль из сигнала, предупреждающего об опасности, превратилась в источник тяжелых, даже непоправимых нарушений всей жизнедеятельности организма, долг врача ликвидировать ее как можно скорее всеми доступными средствами.
Глава 13
ПРЕОДОЛЕНИЕ БОЛИ
Боль — вечный, верный, упорный и в то же время всегда нежеланный спутник человека. Она пришла к нему по длинной лестнице эволюционного развития, из глубокой древности, от ничтожного комочка белка, который впервые вздрогнул в ответ на едва заметное раздражение, коснувшееся его поверхности. Разумеется, эта примитивная реакция не была вызвана болью. В ней было заложено лишь возможное начало, неясный прообраз возникшего через много миллионов лет болевого ощущения.
Прошли миллионы лет. Менялся земной покров, менялось его население. На смену одним видам животных приходили другие, для того, чтобы в свою очередь исчезнуть и уступить место новым и новым формам жизни. На каком-то этапе развития жизни появился человек. И с тех пор, подобно тени, следует за ним боль, оставаясь для него постоянным спутником, которого он ненавидит и от которого стремится освободиться.
Но в то же время человек не остается рабом болевых ощущений и может оказать на них определенное влияние.
В зависимости от цели, силы воли, упорства и мужества человек способен овладеть болью, подавить ее, заставить свой организм преодолеть разрушающее действие болевого чувства. «Люди с сильной волей, — говорит И. М. Сеченов, — побеждают, как известно, самые неотразимые, повидимому невольные движения; например, при очень сильной физической боли один кричит и бьется, другой может переносить ее молча, спокойно, без малейших движений, и, наконец, есть люди, которые могут даже производить движения, совершенно несовместимые с болью, например, шутить и смеяться».
Жизненный опыт показывает, что люди, которым приходилось испытывать тяжелые боли, пытались с большим 240 или меньшим успехом побороть их, применяя определенные методы и приемы.
Еще Гиппократ, греческий врач и ученый, живший в V в. до н. э., говорил, что при наличии двух болевых очагов человек ощущает только тот, который вызывает более сильную боль. Уже давно отмечено, что «боль облегчается болью». В кресле зубного врача можно нередко наблюдать, как пациенты, стремясь избавиться от боли, вызванной бормашиной, стараются ущипнуть или уколоть себя в руку или в ногу. Рассказывают, как курьез, что в прошлом столетии, до открытия наркоза, дантисты имели специальных ассистентов, которые обязаны были щипать больных в момент удаления у них зуба. Это отвлекало пациентов от основного болевого ощущения. Нередко можно видеть, что люди защищаются от боли, напрягая мышцы конечностей, сжимая кулаки, стискивая ручки кресла, руку врача и т. д. Все это приносит им некоторое облегчение.
