Евгений Гусев - Неврология и нейрохирургия
Качество и эффективность проводимого медикаментозного лечения во многом зависят от формы введения препарата в организм. В острых ситуациях (инсульт, черепно-мозговая травма, инфекционное поражение головного мозга и его оболочек) максимальный эффект достигается при парентеральном, а именно внутривенном введении высоких доз лекарственных средств. Это способствует быстрому достижению максимальной концентрации препарата в крови, цереброспинальной жидкости, ткани мозга. Целесообразность эндолюмбального введения лекарственных препаратов в большинстве случаев оказывается сомнительной. В острых стадиях заболеваний (приступ мигрени, болевые синдромы, связанные с дегенеративными поражениями позвоночника) возможно пероральное назначение жидких форм препаратов или их ректальное (после очистительной клизмы) введение.
Последний способ имеет значительное преимущество у пациентов с нарушениями глотания, повторной рвотой, язвенной болезнью желудка. При лечении хронических заболеваний, при необходимости длительного, на протяжении нескольких месяцев или лет, приема препаратов, желательно использовать пролонгированные лекарственные формы, например медленно высвобождающиеся таблетированные формы трентала, нифедипина.
Современная неврология включает в свой терапевтический арсенал обширный набор немедикаментозных методов лечения. Они широко используются. в частности, при лечении пациентов с заболеваниями периферической нервной системы (неврологические синдромы дегенеративных поражений позвоночника, поли– и мононевриты и невропатии). Для купирования болевых синдромов применяются электропроцедуры (токи Бернара, диадинамические токи, электрофорез анальгетиков). Эффективно использование различных методик рефлексотерапии (традиционная акупунктура. лазеротерапия), начиная с острейшего периода заболевания. Следует помнить о том, что перед началом физиотерапевтического лечения необходимо обязательно исключить наличие сопутствующих заболеваний, являющихся противопоказанием для использования указанных методов лечения (онкологические заболевания, тяжелая патология миокарда). По мере купирования болевого синдрома назначаются ультразвуковая терапия, фонофорез лекарственных препаратов. При дегенеративных поражениях позвоночника широко используются методы мануальной терапии, сухого и подводного вытяжения позвоночника. Последние методы лечения следует использовать в условиях специализированного стационара. При нарушении биомеханики позвоночника, наличии функционального блока в позвоночных двигательных сегментах, расстройствах осанки необходимо использование лечебной гимнастики, массажа, применяются лечебные пояса, корректоры осанки.
Учитывая, что развитие многих неврологических заболеваний сопровождается формированием астеноневротических, астенодепрессивных реакций, расстройствами сна, нарушениями эмоциональной сферы, в комплекс лечебных мероприятий необходимо включать седативные препараты или малые транквилизаторы (валериана, бромиды, пустырник, феназепам, другие производные бензодиазепинового ряда), антидепрессанты (амитриптилин, анафранил), биогенные стимуляторы (женьшень, элеутерококк, лимонник). Часто оказывается необходимым использование снотворных препаратов (нитразепам, барбитураты). Вместе с тем, помимо фармакологической терапии, исключительное значение в данных ситуациях приобретает роль врача, задачей которого является проведение разъяснительных бесед с больным, поддержание в нем чувства оптимизма, уверенности в собственных силах, формирование правильного отношения к своему состоянию. Существование прочного психологического контакта между врачом и пациентом является важной составной частью лечебного процесса.
Больные, перенесшие тяжелое неврологическое заболевание, нуждаются в рациональном трудоустройстве, многие из них вынуждены прекратить трудовую деятельность, нуждаются в постороннем уходе. Часто необходим пересмотр сложившихся до заболевания бытовых стереотипов (особенности суточного режима, характер питания, наличие вредных привычек), что в сочетании с превентивной лекарственной терапией лежит в основе вторичной профилактики неврологических заболеваний.
9.2. Общие принципы хирургического лечения
9.2.1. Операции на черепе и головном мозге
Показаниями к операции на мозге могут быть различные заболевания: опухоли, аневризмы сосудов мозга, внутримозговые гематомы, травматические повреждения черепа и мозга, уродства, некоторые паразитарные и воспалительные заболевания и ряд других.
Операции на черепе и мозге различаются в зависимости от характера доступа и степени радикальности хирургического вмешательства. Кроме того, они могут быть диагностическими и лечебными.
9.2.1.1. Хирургические доступы
Фрезевые отверстия. Небольшие отверстия в черепе, обычно диаметром 1,5—2 см, делают в основном для выполнения диагностических исследований: обнаружения интракраниальной гематомы при черепно-мозговой травме, для пункции мозга с целью получения фрагмента патологической ткани для гистологического исследования или для пункции желудочков мозга.
Фрезевые отверстия накладываются в типичных местах через небольшие кожные разрезы. Для выполнения этой операции используются различные трепаны, наиболее распространенными являются механические, электро– и пневмотрепаны. Фрезы, с помощью которых накладываются отверстия в черепе, различаются по своему устройству и размеру. В отдельных случаях применяют так называемые корончатые фрезы, которыми выпиливают в костях черепа кружок, который после завершения операции может быть уложен на место.
Краниотомия (трепанация черепа). Различают резекционную и костно-пластическую трепанацию черепа.
Резекционная трепанация– заключается в удалении участка черепа. С этой целью накладывается фрезевое отверстие, которое затем расширяется с помощью костных кусачек до нужных размеров. Резекционная трепанация обычно производится с целью декомпрессии мозга при черепно-мозговой травме, если внутричерепное давление резко повышено, или при многооскольчатом переломе, не позволяющем сохранить целостность кости. Кроме того, к резекционной трепанации прибегают при операциях на задней черепной ямке. Резекция кости в этой области технически проще, чем костно-пластическая трепанация. При этом мощный слой затылочных мышц надежно защищает структуры задней черепной ямки от возможных повреждений, а сохранение кости в этих случаях не столь важно, как при операциях на полушариях большого мозга при супратенториальных процессах.
Костно-пластическая трепанация заключается в формировании костного лоскута нужной конфигурации и размера, который после завершения операции укладывается на место и фиксируется швами. Место трепанации черепа определяется локализацией патологического процесса. При выполнении трепанации хирург должен хорошо ориентироваться во взаимоотношении между черепом и основными анатомическими структурами мозга, в первую очередь такими, как латеральная (сильвиева) борозда, отделяющая височную долю от лобной, центральная (роландова) борозда, центральные извилины и др.
Существуют различные способы и схемы переноса проекции этих образований на череп. Одна из схем, употребляемых до настоящего времени, предложена Кренлейном. Для определения проекции сильвиевой борозды и роландовой борозды он предлагает следующий прием. Первоначально проводится базовая линия через внутренний слуховой проход и нижний край глазницы, затем через верхний край глазницы проводится вторая линия, параллельная первой. От середины скуловой кости восстанавливается перпендикуляр, точка пересечения которого с верхней горизонтальной линией является нижней точкой роландовой борозды, для определения направления которой определяется ее верхняя точка. Ей соответствует место пересечения перпендикуляра, проходящего через сосцевидный отросток, с конвекситальной поверхностью черепа. Биссектриса угла, образованного проекцией роландовой борозды и верхней горизонтальной линией, определяет положение сильвиевой борозды.
В зависимости от локализации процесса (опухоль, гематома, абсцесс и пр.), в связи с которым осуществляется трепанация, делаются кожные разрезы в соответствующей области. Наиболее часто используются подковообразные разрезы, обращенные к основанию черепа. Используются также и прямые разрезы. При нейрохирургических операциях в косметических целях применяют главным образом разрезы, располагающиеся в пределах волосистой части головы.
При разрезах в лобно-височной области желательно сохранять основные стволы поверхностной височной артерии, располагающиеся кпереди от уха.
С помощью трепана по периметру формируемого костного лоскута накладывается несколько фрезевых отверстий (обычно 4—5). Важно, чтобы фрезевые отверстия располагались на некотором расстоянии от кожного разреза для предупреждения формирования грубых Рубцовых сращений. С помощью специального проводника под кость между соседними фрезевыми отверстиями проводится проволочная пила (Джигли) и кость распиливается по всему периметру. Чтобы избежать проваливания костного лоскута, кнаружи, распил кости делают под углом скосом
