Н. Павлова - Госпитальная педиатрия
На ЭКГ желудочковые экстрасистолии проявляются:
1) преждевременным возникновением комплекса QRS без предшествующего зубца Р;
2) комплекс QRS с высоким вольтажем, уширен, расщеплен, зазубрен, переходящий зубец Т без интервала S—Т;
3) дискоординатным направлением зубца Т по отношению к максимальному зубцу комплека QRS с высоким волтажем, уширен, расщеплен, зазубрен, переходящий зубец Т без интервала S-T;
3) дискоординатным направлением зубца Т по отношению к максимальному зубцу комплекса ORS эктрасистолы;
4) удлиннение компенсаторной паузы после экстрасистолы расстояние между двумя интервалами R-R, включающими экстрасистолу, равно двум нормальным циклам.
Выделяют право– и левожелудочковые экстрасистолы: при правожелудочковой экстрасистоле в 1 отведении наибольший зубец R комплекса QRS, экстрасистолы направлены вверх, а в III отведении наибольшим является зубец S, направленный вниз.
При левожелудочковом типе в 1 отведении наибольший зубец S комплекса QRS экстрасистолы направлены вниз, в III отведении наибольшим является зубец R, направленный вверх. Происхождение функциональной экстрасистолы вследствие нарушения внесердечной, чаще вегетативной, регуляции.
Основные признаки функциональной экстрасистолы (наиболее часто встречается в препубертатном и пубертатном возрасте):
1) лабильна в течение суток, изменяется при перемене положения тела, при физической нагрузке;
2) у детей обнаруживаются признаки вегетососудистой дистонии, очаги хронической инфекции, эндокринные нарушения;
3) при применении специальных методов исследования не выявляются нарушения сократительной способности миокарда.
14. Нарушение сердечного ритма у детей. Пароксизмальная тахикардия. Мерцательная аритмия
Аритмии – это расстройства ритма сердца и проводимости, встречаются при врожденных пороках сердца, приобретенных заболеваниях сердца, дисфункции центральной и вегетативной нервной системы.
Классификация аритмий сердца.
1. Нарушение функции автоматизма – нарушение образования импульса возбуждения:
1) номотопные нарушения ритма (нарушения образования импульса в синусовом узле) (синусовая аритмия, синусовая тахикардия, синусовая брадикардия);
2) гетеротопные нарушения ритма (импульс зарождается вне синусового узла).
2. Пассивные эктопические ритмы:
1) узловой ритм;
2) миграция водителя ритма (от синусового узла к атриовентрикулярному соединению).
3. Активные эктопические ритмы:
1) экстрасистолия;
2) пароксизмальная тахикардия;
3) мерцание предсердий и желудочков;
4) трепетание предсердий и желудочков.
4. Расстройства функции проводимости (блокады), замедление, полная задержка проведения возбуждения по проводниковой системе:
а) синоаурикулярная блокада;
б) атриовентрикулярная блокада;
в) внутрипредсердная блокада;
г) внутрижелудочковая блокада;
д) блокада ножек пучка Гиса.
Пароксизмальная тахикардия – это приступ резкого учащения сердцебиения, в 2–3 раза превышающий нормальный ритм.
Жалобы у детей старшего возраста на неприятные ощущения в области сердца, чувство напряжения в шее, головокружение, обморочные состояния, боли в подложечковой области, животе. У детей раннего возраста пароксизмальная тахикардия сопровождается судорожными и диспепсическими явлениями. При объективном осмотре одышка, цианоз, пульсация вен, застойные явления в легких, увеличение печени, пульс не поддается подсчету, малого наполнения, снижение артериального давления.
Выделяют предсердную, атриовентрикулярную, желудочковую формы пароксизмальной тахикардии.
На ЭКГ при предсердной пароксизмальной тахикардии выявляется длинный ряд предсердных экстрасистол с резким укорочением интервала Т—Р, наслоение зубца Р на зубец Т с деформацией его, комплекс QRS не изменен или умеренно деформирован, атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия характеризуется многократным повторением атриовентрикулярных экстрасистол, имеющих отрицательные зубцы Р, или смещением их на комплекс QRS, или слиянием их с зубцом Т.
Мерцательная аритмия – это нарушение правильной деятельности предсердий в связи с появлением в предсердиях одного или нескольких очагов возбуждения. Жалобы на ухудшение самочувствия, чувство страха, тревоги.
На ЭКГ зубец Р отсутствует и замедляется волнами различной величины и формы. Комплекс QRS не изменен, интервал S—Т ниже изоэлектрической линии, зубец Т и изоэлектрическая линия деформированы волнами мерцания.
15. Расстройства функции проводимости
Блокады проявляются замедлением (неполная блокада) или полным прекращением (полная блокада) проведения импульсов от синусового узла до конечных разветвлений проводящей системы сердца.
Классификация.
1. Синоаурикулярная блокада.
2. Внутрипредсердная блокада.
3. Атриовентрикулярная блокада (I–III степени).
4. Внутрижелудочковая блокада (блокада ножек пучка Гиса).
Синоаурикулярная блокада – нарушение проведения возбуждения от синусового узла к миокарду предсердий.
Причины: вегетативная дисфункция с ваготонией, незрелость синусового узла у новорожденных, гипер-калиемия, интоксикация лекарственными препаратами, дегенеративные и воспалительные изменения в синусовом узле и миокарде. Жалоб нет.
На ЭКГ появляются периодические выпадения отдельных сокращений сердца (полных циклов Р—Р) и на их месте регистрируется пауза, равная двойному интервалу Р—Р.
Внутрипредсердная блокада – нарушение проведения импульса по межпредсердным проводящим путям, в результате чего нарушается синхронность деятельности обоих предсердий. Встречается при заболеваниях с увеличением предсердий при ревматизме, кардидах, пороках сердца.
На ЭКГ – изменение амплитуды и продолжительности зубца Р, который может быть расщепленным, раздвоенным в I отведении, двугорбым в I, II и V отведениях.
Атриовентрикулярная блокада степени) появляется в результате замедления или полного прекращения проведения возбуждения от предсердий к желудочкам.
Классификация блокад:
1) неполные (I, II степени);
2) полные (III степени);
3) функциональные, врожденные, приобретенные.
Причины вегетососудистой дистонии по ваготоническому типу:
1) врожденные пороки развития проводящей системы сердца, сочетающиеся с врожденными пороками сердца;
2) ревматизм;
3) тахиаритмии;
4) прогрессирующая мышечная дистрофия;
5) травмы;
6) эмболии;
7) коллагенозы;
8) интоксикации лекарственными препаратами (дигоксин).
Лечение.
При отсутствии жизненных показаний применять противоаритмические препараты не следует. Особое значение из противоаритмических средств имеют: 10 %-ный раствор хлористого кальция по 1 ч., дес., ст. л. в зависимости от возраста 3–4 раза в день, новокаинамид по 0,1–0,5 г 2–3 раза в день, /3—адреноблокаторы.
Во время приступа пароксизмальной тахикардии используют средства механического возбуждения блуждающего нерва (надавливание на синусы сонной артерии, глазные яблоки, вызывание рвотного рефлекса надавливанием на корень языка), применяют изоптин в/в в дозе 0,3–0,4 мл новорожденным, до 1 года – 0,4–0,8 мл, 1–5 лет – 0,8–1,2 мл, 5– 10 лет – 1,2–1,6 мл, 10 лет и старше – 1,6–2,0 мл и препараты наперстянки.
16. Системные васкулиты у детей
Микроскопический полиангиит (микроскопический полиартериит) – некротизирующий васкулит с небольшим количеством или отсутствием иммунных депозитов, с преимущественным поражением мелких сосудов.
Клиника. В клинике доминируют симптомы гломерулонефрита и легочного капиллярита.
Синдром Чарджа—Стросса – гранулематозное воспаление, вовлекающее дыхательный тракт, связанное с астмой и эозинофилией, и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды.
Гранулематоз Вегенера – гранулематозное воспаление респираторного тракта, некротизирующий васкулит сосудов мелкого и среднего калибра, обычно сочетающийся с некротизирующим гломерулонефритом.
Выделяют три формы: локализованную, переходную, генерализованную. Лабораторные критерии: ускорение СОЭ, лейкоцитоз, гипергаммаглобулинемия.
Критерии диагноза.
1. Язвенно-некротическое поражение верхних дыхательных путей.
2. Прогрессирующие участки некроза ЛОР-органов с деструкцией хрящей.
3. Вовлечение глазной орбиты.
4. Большое количество эозинофилов, гранулемы в биоптате слизистой носа, перегородки, неба.
Болезнь Бехчета
Болезнь Бехчета – это васкулит, поражающий артерии мелкого и среднего калибра и проявляющийся клинической триадой: рецидивирующим афтозным стоматитом, язвеннонекротическими изменениями половых органов и поражением глаз.
Диагностические критерии. Рецидивирующая язва полости рта (не менее 3-х раз в течение года): малые афты, большие афты, герпетиформные высыпания. Также два из следующих признаков: рецидивирующие язвы гениталий, поражение глаз (передний, задний увеит). Поражение кожи (узловатая эритема, псевдофол ликулиты, папулопустулезные воспаления, акнеформные узелки). Образование пустул в местах инъекций.
