Павел Мишинькин - Общая хирургия: конспект лекций
В зависимости от сроков, в которые необходимо выполнить оперативное вмешательство, показания к операции могут быть следующими:
1) экстренными. Операцию необходимо выполнить без промедления. Малейшая задержка может привести к ухудшению прогноза, дальнейшего качества жизни, в некоторых случаях даже к смерти. Требуют экстренного вмешательства кровотечения, прободения полого органа, перитонит;
2) срочными. Операция не может быть отложена на длительный срок в связи с прогрессированием болезни. В экстренном порядке операция не проводится в связи с необходимостью подготовки пациента к оперативному вмешательству и компенсации нарушенных функций организма;
3) плановыми. Плановая операция может быть выполнена в любой срок. Проводится она в момент, наиболее благоприятный для пациента, поскольку состояние пациента не вызывает особых опасений.
Показания к плановой операции: пороки развития, изнуряющий болевой синдром, утрата или снижение работоспособности, операция предупредительного характера.
Экстренные оперативные вмешательства выполняются при состояниях, которые представляют собой угрозу жизни.
Опасность для пациента во время операции представляют как сама оперативная травма и связанные с ней осложнения (кровотечения, перитонит и т. п.), так и обезболивание. В связи с наличием подобной опасности для пациента выделяют жизненные, абсолютные и относительные показания к операции. Жизненно показана операция только в том случае, когда без операции пациент погибнет, а операция дает ему реальный шанс к спасению. При абсолютных показаниях операция необходима и должна быть проведена в сжатые сроки, но возможна отсрочка. Относительно показана операция в том случае, когда в исходе операции наступит выздоровление (или улучшение), но заболевание на данном этапе не представляет реальной угрозы для жизни больного. Оперативные вмешательства по относительным показаниям проводят только при незначительном и умеренном операционном риске для пациента.
Операционный риск делят на:
1) незначительный;
2) умеренный;
3) относительно умеренный;
4) высокий;
5) чрезвычайный (вмешательство только по жизненным показаниям).
Для оценки операционного риска имеют значение следующие факторы:
1) объем и длительность оперативного вмешательства (операции 1-й, 2-й, 3-й, 4-й категорий);
2) вид оперативного вмешательства;
3) характер основного заболевания;
4) наличие сопутствующих заболеваний и их тяжесть;
5) пол (для мужчин при всех прочих равных условиях риск выше);
6) возраст;
7) квалификация анестезиолога и хирургической бригады, оснащение операционной.
Наибольшее значение для определения риска из сопутствующих заболеваний имеет кардиальная патология: ИБС (в том числе инфарктов миокарда), гипертоническая болезнь, ревматические пороки сердца, легочное сердце, нарушение сердечного ритма.
Вне зависимости от степени определенного риска существует такое понятие, как анестезиологическая смерть, т. е. непрогнозируемая смерть пациента в результате наркоза, не связанная непосредственно с оперативным приемом и его осложнениями. Такое явление наблюдается в 1 случае на 10 тыс. наркозов.
ЛЕКЦИЯ № 5. Обезболивание. Общие вопросы местной анестезии. Инфильтрационная анестезия. Блокады реберного нерва
1. Общие вопросы местной анестезии. Показания и противопоказания к проведению местной анестезии
Обезболивание представляет собой выключение любых видов чувствительности, в том числе и болевой, путем использования разнообразных лекарственных веществ. Обезболивание может быть общим (такое обезболивание сопровождается выключением сознания) и местным (на определенной области тела создается анестезия при сохранении сознания). Пациент под местной анестезией сохраняет способность воспринимать происходящее, в некоторых случаях может наблюдать за ходом манипуляции (чаще всего при небольших амбулаторных вмешательствах). В связи с этим перед проведением операции необходимо провести беседу с больным, в которой объяснить примерный ход операции и смысл манипуляций, вселить в больного оптимизм и уверенность в благоприятном исходе вмешательства. Кроме того, перед осуществлением местного обезболивания необходимо использовать специальные лекарственные препараты, производищие успокаивающий эффект на ЦНС. Круг медицинских вмешательств, проводимых под местной анестезией, достаточно широк, и, учитывая постоянно совершенствующуюся технику операций и использование новых современных препаратов, их количество постоянно растет. Кроме того, существует группа больных, которым показано применение местной анестезии. Это пожилые больные, обычно имеющие различные сопутствующие заболевания. Состояние таких больных обусловливает опасность возникновения осложнений от общего обезболивания, тяжесть которых превышает тяжесть основного заболевания, поэтому этой группе лиц показано использование местной анестезии.
Противопоказанием местного обезболивания является детский возраст, поскольку оперативное вмешательство, даже небольшое, может оказать значительное воздействие на психику ребенка. Вероятность развития неадекватной реакции заставляет отказаться от использования местной анестезии у группы лиц, страдающих психическими заболеваниями. Дерматологические заболевания, наличие обширных рубцов, спаянных с подлежащими тканями, являются противопоказаниями к местному обезболиванию. Другой группой противопоказаний является наличие аллергических реакций в анамнезе на анестетики. Кроме того, важным противопоказанием является наличие внутреннего кровотечения, в этом случае остановка его принимает первостепенное значение по жизненным показаниям для пациента.
2. Блокада реберного нерва. Механизм действия. Методика применения. Основные показания и противопоказания
Использование этой анестезии показано при переломах ребер для устранения болевой импульсации, профилактики развития шока, обеспечения адекватных дыхательных движений грудной клетки, поскольку при переломах одного или нескольких ребер боль может быть настолько сильной, что пострадавшему трудно дышать полной грудью, т. е. создается риск развития дыхательной недостаточности.
Применение данной методики заключается в обезболивании межреберных нервов, соответствующих области поражения. Поскольку межреберные нервы отходят от спинного мозга, а именно им принадлежит главная роль в реализации болевых ощущений, необходимо произвести обезболивание в области нерва, расположенной ближе к позвоночнику. Определив место анестезии соответственно ему, обезболивают кожные покровы, а затем, предпосылая раствор новокаина, продвигают иглу до тех пор, пока она не упрется в ребро. Затем игла скользит вдоль поверхности ребра вначале вниз (вводится половина дозы анестетика), а потом вверх (вводится оставшаяся часть препарата).
Противопоказанием для этой анестезии, как и для других видов местного обезболивания, являются наличие кожных заболеваний в месте инъекции, рубцов, затрудняющих вхождение иглы.
3. Инфильтрационная анестезия. Механизм действия. Методика применения. Основные противопоказания
В настоящее время инфильтрационная анестезия, или метод тугого ползучего инфильтрата, широко применяется в различных хирургических вмешательствах, поскольку при правильном осуществлении она производит очень хороший обезболивающий эффект и может быть применена при разнообразных хирургических вмешательствах.
Исключением для ее использования являются сложные длительные операции.
Методика применения
Предварительно необходимо произвести предоперационную подготовку по всем правилам с учетом общего состояния пациента. Поскольку при этом виде обезболивания в организм вводится значительное количество раствора обезболивающего, необходимо предварительно уточнить, не наблюдалось ли в анамнезе необычной или аллергической реакции на введение анестезирующих веществ. Обезболивание производится уже на операционном столе во время вмешательства.
Предварительно определяют кратчайший доступ и с его учетом внутрикожно вводят анестетик. Часто это раствор новокаина в низкой концентрации. Каждую новую порцию вещества нагнетают в край желвака, образованного предыдущей инъекцией, таким образом надо всей областью будущего разреза создается инфильтрат из анестетика в виде лимонной корочки. Затем, продвигая иглу глубже в подкожную клетчатку, вводят новую порцию раствора анестетика.
Подкожная клетчатка так же инфильтрируется надо всей областью разреза. Только после этого производится рассечение скальпелем кожи и подкожной клетчатки.
Далее производят послойную инфильтрацию слоев мышц с учетом их анатомического строения. Поскольку мышцы находятся в фасциальных футлярах, распространение раствора по футлярам до степени тугой инфильтрации препаратом обеспечивает достаточную анестезию всех нервных стволов и окончаний. При этом важно вводить достаточное количество препарата до достижения желаемого эффекта.
