Ольга Власова - Антипсихиатрия. Социальная теория и социальная практика
Участников проекта отбирали по следующим критериям: 1) диагноз «шизофрения», поставленный тремя независимыми врачами; 2) нуждающиеся в госпитализации; 3) имеющие четыре из семи диагностических симптомов по Блейлеру (подтвержденные двумя независимыми врачами); 4) не более одной госпитализации, продолжительностью не более 30 дней; 5) возраст от 18 до 30 лет; 6) не состоящие в браке. В основном обитатели «Сотерии» – это молодежь в возрасте около 21 года, белые, с хорошим образованием, как отмечает сам Мошер, это были представители низшего среднего класса, выходцы из семей синих воротничков из пригородов.
В отличие от Кингсли-холла, который был организован как терапевтическая коммуна и свободное пространство, «Сотерия» имела еще и исследовательские цели. Мошер всегда характеризовал этот проект прежде всего как исследовательский. Как он отмечает в совместной работе с коллегами, «Руководящая для “Сотерии” философия – это то, что шизофреническая реакция есть измененное состояние сознания человека, переживающего жизненный кризис. Предполагалось, что подрывной психотический опыт несет в себе потенциал для реинтеграции и восстановления, и если этот процесс не будет раньше времени прерван использованием в лечении нейролептиков, он приведет к обретению устойчивого смысла своего “я”»[326].
Проект опирался на парадигму социальной феноменологии, стремясь развить в терапевтическом сообществе нетоталитарные, недирективные и активные эмпатические отношения. Поэтому отношения – это основное терапевтическое пространство «Сотерии». «В целом, – пишет Мошер, – метод “Сотерии” можно охарактеризовать как 24-часовую межличностную феноменологическую интервенцию со стороны добровольцев-неспециалистов, обычно без использования нейролептиков, в рамках создаваемой домашней, спокойной, поддерживающей, защищающей и терпимой межличностной атмосферы»[327].
Мошер убежден, что социальная межличностная феноменология, на которой базировался проект, – это не теория, а позиция, метод, подход, который позволяет рассмотреть человека в его целостности. Это требует безоговорочного признания и принятия опыта психически больного человека, уважения к нему и со-бытия с ним. Большинство теорий психического заболевания, по убеждению авторов проекта, рассматривали один из аспектов человеческого функционирования, и только межличностная феноменология позволяла схватить его во всей его целостности, во взаимодействии с другими[328]. Такая стратегия должна была позволить человеку свободно реализовывать свое существование при терпеливом наблюдении, без руководства, без слежения. Мошер отмечает, что в проекте даже не проводились никакие терапевтические сессии, хотя персонал постоянно вел терапевтическую работу, она была свободной и недирективной, по крупицам рассеиваясь в обычной повседневной жизни.
В «Сотерии» всячески культивировалось развитие симметричных и комплементарных отношений. Развитие симметричных отношений подталкивало клиентов к развитию активности: они могли обмениваться взаимной критикой или давать друг другу советы, развивать конкурентное взаимодействие. В комплементарных связях клиенты поддерживали друг друга, развивая амбивалентные отношения власти и зависимости, обучения и научения и осваивая противоположные роли. Таким образом, симметричные отношения дополняли комплементарные, включаясь в целостный комплекс внутригруппового взаимодействия[329].
Л. Мошер и Л. Сиомпи выделяют следующие критические элементы проекта.
1. Условия:
• малочисленная, базирующаяся на коммунарном принципе группа;
• открытая, добровольная, домашняя атмосфера;
• в совокупности не более 10 жителей, из которых двое (мужчина и женщина) – из числа персонала;
• преимущественно 24–48-часовые пересмены, направленные на интенсификацию общения.
2. Социальная среда:
• уважительная, внутренне согласованная, прозрачная и предсказуемая, способная обеспечить защиту и безопасность, покровительство, сдерживание, контроль возбуждения, поддержку и социализацию;
• с течением времени должно сформироваться нечто вроде семьи.
3. Социальная структура:
• сохранение права личности на автономию, ослабление иерархии, предотвращение развития ненужной зависимости и культивирование взаимных отношений;
• сведение к минимуму ролевой дифференциации (между штатом и клиентами), поощрение гибких сценариев ролевого поведения, сближения и отзывчивости;
• совместное исполнение повседневных домашних обязанностей, поддержание повседневной активности, связывающей с обычной жизнью: готовки, уборки, посещения магазинов, досуга и проч.
4. Персонал:
• это могут быть как дипломированные профессионалы в области психического здоровья, так и отобранные и прошедшие предварительную подготовку непрофессионалы, а также бывшие клиенты;
• весь персонал должен проходить супервизию работы с клиентами и семьей.
5. Отношения (самый важный элемент работы):
• беспристрастный подход к клиентам;
• культивирование позитивной установки на выздоровление;
• опора на положение о реальности субъективного опыта психоза, развитие его понимания посредством «со-бытия» и «содействия» с клиентом;
• отказ от использования психиатрического жаргона при взаимодействии с клиентом.
6. Терапия:
• осуществляется любая активность, которая является потенциально «терапевтической», за исключением формата терапевтических сессий, если только такая терапия не проводится с семьями на дому;
• возникающие проблемы должны решаться немедленно, с привлечением всех, кто имеет к ним хоть какое-либо отношение.
7. Медикаментозное лечение:
• отказ от использования нейролептиков или использование крайне низких доз во избежание интеллектуального и эмоционального уплощения, а также из-за риска токсичности;
• допущение использования бензодиазепинов для регуляции цикла сна и бодрствования.
8. Продолжительность пребывания:
• достаточное время, чтобы посредством отношений осознать события, пережить обычно отрицаемые эмоции и выразить их, посмотреть на них в их собственном свете, в контексте жизни личности.
9. Последующее наблюдение:
• поощрение отношений со штатом и другими клиентами, допущение непродолжительного возвращения (в случае необходимости) и содействие решению проблем клиента в рамках коммунарных социальных сетей;
• доступность этих сетей важна для достижения долгосрочных результатов, поскольку они поддерживают интеграцию бывших клиентов и программы[330].
Больные в «Сотерии», как и в Кингсли Холле, были самые разные: кататоники, раскачивающиеся по нескольку часов подряд, аутичные шизофреники, непрестанно что-то бормочущие себе под нос, параноики, постоянно слышавшие угрожающие голоса, была и своя Мэри Барнс – 17-летняя девушка, регрессировавшая до младенческого состояния, ходившая нагишом, лепечущая, как младенец, и требующая кормить ее грудью. Персонал позволял всем этим совершенно разным людям вести себя свободно. Было запрещено насилие, наркотики, сексуальные отношения между персоналом и больными и посещение сообщества посторонними (исключая друзей и родственников больных).
Использование медикаментозного лечения не отвергалось полностью. Персонал старался воздерживаться от назначения нейролептиков и транквилизаторов в течение первых шести недель терапии. Показаниями к ним считались неподдающиеся контролю акты насилия, угроза суицида и нестерпимые душевные терзания, лекарства давали пациентам только с их согласия.
Персонал и пациенты исполняли общие повседневные обязанности, совместно проводили время, т. е. просто жили. Добровольцы, которые там работали, стремились создать для больных домашнюю обстановку, они «были исследователями еще неизведанных рубежей, они были там, куда без предвзятости раньше осмеливались войти лишь несколько человек, и они пытались вне всякой властной системы сдерживать безумие»[331].
Одним из основных принципов работы в «Сотерии» в пространстве межличностного общения становится «со-бытие» (being-with), в процессе которого, по мысли руководителей проекта, должно было произойти преодоление кризиса клиента, восстановление индивидуальности и расширение рамок и сценариев межличностного взаимодействия. Это со-бытие реализовывалось в три стадии, которые не обязательно были четко отграничены друг от друга, они накладывались друг на друга и редко были выражены на практике настолько четко, насколько описываются в теории.
Первая стадия – обширный кризис, когда больной больше всего нуждается в лечении. Эта стадия начинается, когда больной поступает в «Сотерию». В этот момент с ним устанавливает отношения один из добровольцев, входящих в штат, тот который способен наиболее адекватно и продуктивно взаимодействовать с этим новым человеком. Его задачей является формирование доверительных и близких отношений в паре, и в проекте считалось, что эти отношения должны стать в будущем основой гармоничных отношений с другими обитателями сообщества, с семьей и окружающими людьми. Особенностью стадии со-бытия является непрерывность формируемых отношений, благодаря ей закладывается прочность связи, поэтому для добровольца и больного это самый сложный период. Для первого это этап непрерывного пребывания с клиентом, непрерывной поддержки, для второго – опыт построения новых отношений. Если успешно складываются дуальные отношения, происходит переход на следующую стадию и их усложнение.
