Мариус Плужников - Среди запахов и звуков
Причины подострых и хронических стенозов гортани тоже могут быть весьма различными. Это и доброкачественные опухоли гортани — фибромы, папилломы, ангиомы, и злокачественные опухоли, и паралич голосовых связок, и сдавление просвета гортани извне инфильтратом, опухолью, гнойником, расположенными в соседних органах, например, в щитовидной железе.
А к какому виду стенозов гортани следует отнести наступившее удушье у малолетнего Друза, описанное античным историком? Такие стенозы, наступающие чаще всего вследствие попадания на голосовые связки инородных тел (конфет, орехов, семечек, кусочков мяса) называют молниеносными, так как удушье здесь наступает в течение считанных минут. За эти минуты необходимо произвести трахеотомию, иначе может наступить смерть. А что делать, если у нас нет времени и условий для производства трахеотомии? В этом случае можно выполнить операцию, называемую коникотомией.
Запрокиньте голову и внимательно ощупайте у себя переднюю поверхность шеи. Прежде всего ваши пальцы нащупают щитовидный хрящ гортани, выдающийся вперед в виде кадыка. Особенно заметен верхний край этого хряща с характерной вырезкой. Теперь медленно передвигайте пальцы книзу, плотно прижимаясь к поверхности щитовидного хряща. Заметили? Палец ваш провалился в небольшую ямочку между щитовидным и перстневидным хрящом гортани. Теперь от просвета гортани вас отделяет только слой кожи и связка, соединяющая щитовидный и перстневидный хрящи. Если произведем разрез именно в этом месте, то можем быть уверены, что не повредим ни хрящи, ни сосуды, ни нервы, ни щитовидную железу и окажемся сразу в подсвязочном пространстве. Связка эта носит название конической, а операция соответственно коникотомией (по-гречески "коникум" — коническая связка, "томия" — рассечение).
Если после коникотомии восстанавливается нормальное дыхание, то разрез в области конической связки можно не зашивать — обычно края его слипаются, и рана заживает самостоятельно. Если нормальное дыхание не восстановилось (в случаях острого, подострого или хронического стеноза гортани), то пострадавшего направляют в больницу, где производят трахеостомию и переставляют трахеостомическую трубку из коникостомы в трахеостомическое отверстие. Необходимость скорейшего удаления трахеостомической трубки, введенной в гортань через разрез в конической связке, обусловлена быстрым вовлечением в воспалительный процесс ближайших мягких тканей и хрящей гортани. Таким образом, коникотомия ни в коей мере не заменяет полностью трахеотомию и выполняется только в экстренных условиях, когда невозможно произвести трахеотомию. Основная ценность коникотомии в том, что она доступна и неспециалисту.
Если бы кто-либо из окружения Друза знал о такой операции, трагические последствия удалось бы предотвратить. Вот к каким интересным мыслям пришли мы после чтения античного историка.
Как устроен природный органчик?
Посмотрите на детей: до чего они любопытны, до чего любознательны. Им необходимо знать, как работает эта игрушка, почему прыгает механический заяц, откуда доносятся звуки детской шарманки, что тикает внутри часов. Новые игрушки тут же разбираются на части, чтобы проникнуть в самую суть вещей. Эти действия детей в наивной форме отражают стремление человечества проникнуть во взаимосвязь всех явлений.
Как и почему мы говорим? Сегодня любой школьник, не задумываясь, скажет: "За счет голосовых связок!" Это же так очевидно. Но чтобы понять это, надо было пройти долгий путь познания.
Впервые мысль о том, что голос образуется в гортани, высказал еще Гиппократ. В XVI веке Леонардо да Винчи занялся проблемой голосообразования и дал первые, очень близкие к реальности рисунки гортани. Одновременно он провел первые эксперименты с дыхательными органами трупа: сжимая наполненные воздухом легкие, он получал звук в гортани (голос). Однако да Винчи, несмотря на выполнение детальных рисунков гортани, не указывал на значение голосовых складок в голосообразовании. Лишь в 1593 году, то есть приблизительно через двадцать веков после высказывания Гиппократа, итальянский анатом эпохи Возрождения Везалий сделал открытие, что голос образуется в узком пространстве внутри гортани, а несколько позже были описаны две "связки" внутри гортани, называемые с тех пор "голосовыми складками".
Как же выглядит гортань? Она расположена в передней части шеи и представляет собой перевернутую книзу усеченную пирамиду, верхнее основание которой соответствует корню языка, а нижнее — трахее.
На разрезе гортань напоминает песочные часы. Верхний ее этаж называют преддверием гортани, нижний — подсвязочным пространством. Самое узкое место гортани, перешеек "песочных часов", образовано голосовыми складками, "ложными" и истинными. Этот средний, самый узкий, этаж гортани в работах Гиппократа, Аристотеля и Галена назывался "глоттис" и до сих пор сохранил свое название в анатомии.
"Ложные" голосовые складки (парные) — толстые, с закругленными краями. Они всегда разобщены и поэтому не участвуют в голосообразовании. "Ложные" голосовые складки называют вентрикулярными (желудочковыми) складками, так как под ними расположены желудочки гортани.
Желудочки гортани, небольшие полости, ограниченные сверху "ложными", а снизу истинными голосовыми складками, представляют собой довольно интересное образование. Даже при самом сильном выдохе они всегда наполнены воздухом.
В различные моменты фонации желудочки изменяют свою форму, но эти изменения не отражаются на высоте тона. Незначительные размеры желудочков гортани не могут обусловить появление феномена резонанса, который мог бы повлиять на тембр голоса. Так зачем же они нужны? На поверхности желудочков гортани много слизистых желез, которые способствуют увлажнению не только самих желудочков, но и истинных голосовых связок и таким образом служат как бы для "смазывания" голосовых связок, находящихся в постоянном движении, колебании, трении.
Истинные голосовые складки имеют клинообразное сечение. Край их образован голосовой связкой, а тело — массой голосовой мышцы. Между голосовыми складками располагается узкое щелевидное пространство — голосовая щель. Это самое узкое место просвета гортани. В голосовой щели различают переднюю, более длинную, вокальную (голосовую часть) и более короткую заднюю дыхательную часть.
Гортань имеет жесткий хрящевой каркас, который состоит из трех непарных и трех парных хрящей.
Крупные хрящи гортани связаны между собой суставами, которые крепятся специальными связками. Другая группа связок соединяет отдельные части хрящей между собой и заполняет пустые пространства между ними, формируя цилиндрическую полость гортани.
Мышцы гортани также представлены двумя группами. К первой относятся наружные мышцы, связывающие ее с соседними анатомическими структурами и косвенно принимающие участие в осуществлении ее функций, а ко второй — внутренние, непосредственно участвующие в функциях гортани.
К группе наружных мышц относится 13 пар мышц, поднимающих и опускающих гортань. Много слез приходится пролить студентам медицинских институтов, прежде чем они выучат и запомнят все эти мышцы. Поверьте нам на слово, что это довольно сложно. А потому мы с радостью не будем называть все эти мышцы поименно.
Обратим ваше внимание только на то, что мышц — поднимателей гортани (9 пар) значительно больше, чем мышц-опускателей (4 пары). Казалось бы, должно быть поровну. Объяснением этому факту служит основное назначение гортани у позвоночных животных, являющейся защитным механизмом для нижнего, жизненно важного отдела дыхательного пути. Подъем гортани при совершении акта глотания увеличивает высоту стенки преддверия ее, что устраняет возможность попадания чужеродных тел в легкие при приеме пищи.
Наряду с этим подъем либо опускание гортани играет весьма большую роль в голосообразовании. Такие движения влияют на основной элемент резонаторной системы голосового аппарата — глотку, объем и форма которой могут варьировать практически в неограниченных диапазонах. Так создаются условия для разновидностей тембра голоса и для совершенствования вокальной техники певцов.
О "говорящей собаке" и "молчаливом" неандертальце
Можно ли научить говорить животных? Попугаи, скворцы и некоторые другие птицы в состоянии выучить и достаточно четко произносить более ста слов. Но эта способность к подражательному воспроизведению слов, когда птица никак не связывает их с предметами или действиями, очень далека от речевого общения.
В конце XIX — начале XX века во многих цирках мира показывали сенсационный аттракцион — "говорящая собака". Конечно же, собака говорить не может, это был ловкий трюк умелых чревовещателей (про чревовещателей мы тоже расскажем, но в свое время). Голосовой аппарат собаки по своим анатомическим особенностям не может издавать членораздельных звуков речи, свойственных лишь человеку.
