Марина Дрангой - Энциклопедия клинического акушерства
Важнейшими и наиболее опасными осложнениями раннего послеродового периода являются гипотония и атония матки. На настоящий момент установлено, что кровотечение, возникающее в первые 2 ч послеродового периода, наиболее часто обусловлено нарушением сократительной способности матки – гипотонией или атонией матки. Тем не менее, отмечено, что кровотечения после кесарева сечения встречаются в 3–5 раз чаще, чем после родов через естественные родовые пути. Они проявляются кровотечением, которое может быть массивным, что приводит больную к постгеморрагическому коллапсу, терминальному состоянию, а иногда и к летальному исходу.
Термином «гипотония матки» определяют недостаточную сократительную способность матки и несовершенный ее тонус.
Причинами возникновения кровотечений в ранний послеродовый период являются нарушения сократительной способности матки, развитие синдрома внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома), прогрессирование которого приводит к массивным кровотечениям. В значительном большинстве случаев это состояние, хотя и патологическое, но обратимое, при своевременной и адекватной терапии способность матки к сокращению восстанавливается. В свою очередь кровотечения, возникающие в поздний послеродовый период, намного реже связаны с гипотоническими причинами, как правило, они являются проявлением гнойно-септических осложнений.
Термином же «атония» определяют полную потерю тонуса и сократительной способности матки. Такая патология послеродового периода встречается достаточно редко. Причины атонии до конца не изучены, данный вопрос по сей день дискутируется. Отмечено, что в одних случаях причины развития атонии матки те же, что и при гипотонии, в других случаях атония матки наступает самостоятельно, без предшествующей гипотонии. Возможно, последний вариант объясняется врожденной неполноценностью маточной мускулатуры, глубоким угнетением физиологических реакций нервно-мышечного аппарата матки. Вышеперечисленные патологические состояния могут быть обусловлены:
1) сильным перевозбуждением с последующим истощением центральной нервной системы (затяжные или стремительные роды);
2) расстройством взаимной корреляции нейрогуморальных факторов (ацетилхолин, питоцин, холинэстераза, эстрогены, прогестерон), занимающих важное место в сократительной деятельности матки;
3) нарушением биохимических процессов в маточной мускулатуре (в частности, снижением содержания АТФ, фермента гексокиназы и активности гистероминазы).
Клиника
Клинических вариантов течения данной патологии весьма много.
Бывает, что у одних родильниц значительное кровотечение начинается сразу после отхождения последа, и матка пальпаторно оказывается мягкой, недостаточно сократившейся. При других же ситуациях кровотечение возникает не сразу, а через 10–15–30 мин после выделения последа и нередко может прекратиться в результате опорожнения мочевого пузыря, наружного массажа матки и применения сокращающих матку средств. Тем не менее на этом процесс не останавливается, а возобновляется через небольшой промежуток времени. Матка снова размягчается, дно ее поднимается до уровня пупка и выше, а также возобновляется кровотечение. Потеря крови женщиной постепенная (по 100–200 мл). Массаж матки приводит к значительному выделению сгустков. Какое-то время организм женщины способен компенсировать возникающие кровопотери, затем адаптивные способности постепенно снижаются. Данное течение представляет особую опасность, так как ведет к тяжелой постгеморрагической анемии больной. Поэтому оценка состояния женщины в этой ситуации очень важна, так как нередко прекращение кровотечения вводит в заблуждение врача о благополучности ситуации. Последствия такой ошибки могут быть опасны для жизни. Тем не менее чаще встречается кровотечение, развивающееся с первой минуты после рождения последа, намного реже оно проявляет себя спустя какое-то время.
При развитии гипотонического кровотечения в послеоперационный период немедленно приступают к ампутации матки. Попытка остановить кровотечение консервативными методами, выжидательная тактика в данном случае приводят к ухудшению состояния и нередко к тяжелым последствиям.
Кровотечение в послеродовом периоде может возникнуть не сразу, а спустя 2 ч и более после окончания родов, такого рода кровотечения еще называют поздними послеродовыми кровотечениями. К этой группе относятся разные по причине возникновения кровотечения – они могут быть обусловлены гипотонией матки, задержкой частей последа, нарушениями свертывающей системы крови (ДВС-синдромом), травмами мягких половых путей, заболеваниями крови. Чаще всего в первые дни после родов кровотечение развивается из-за задержки доли плаценты или оболочек, что вовремя не было диагностировано. Необходимым мероприятием в этой ситуации будет удаление всех остатков ткани и сгустков крови из полости матки, а в последующем – восполнение кровопотери. Не так редко встречаются кровотечения после травматизации мягких родовых путей и нарушения наложения швов. В таких ситуациях обычно образуются гематомы влагалища или промежности. В результате возникает необходимость снять все прежде наложенные швы и соединить края раны вновь. Не так часто встречаются кровотечения, связанные с заболеваниями крови – болезнью Верльгофа или болезнью Виллебранд. Первая характеризуется наличием кровоизлияний и кровоподтеков на туловище и конечностях на фоне резкого снижения числа тромбоцитов в крови. Болезнь Виллебранда в свою очередь относится к наследственным заболеваниям, характеризуется повышенной проницаемостью и хрупкостью сосудистой стенки. Женщины с такими заболеваниями заслуживают особого внимания перед родами и во время них, при комплексной подготовке таких женщин к родам кровотечения можно избежать.
Лечение
В ситуации атонических и гипотонических кровотечений после родов, а также кровотечений, обусловленных другими причинами, основными моментами являются быстрое реагирование и оказание адекватной помощи женщине. Прежде всего необходимо опорожнить мочевой пузырь (чтобы исключить в дальнейшем его давление на матку), затем провести массаж матки через брюшную стенку. Сразу же после родов женщине укладывают груз и холод на живот, что необходимо для предотвращения и в какой-то мере остановки начавшегося кровотечения, поэтому после проведения манипуляции важным является проведение дальнейшей гипотермии (лед на живот). Одновременно внутривенно и внутримышечно вводятся сокращающие матку средства. К таким препаратам можно отнести окситоцин (1 мл 5 ЕД), метилэргометрил (0,5–1 мл 0,02%-ного раствора). Тем не менее эти препараты не полностью безопасны, в частности препараты спорыньи при передозировке могут оказать угнетающее действие на сократительную деятельность матки, а окситоцин – привести к нарушению свертывающей системы крови.
При отсутствии стойкого эффекта от проводимых мероприятий и кровопотере, достигшей 250 мл, приступают к ручному обследованию полости матки, при котором удаляются сгустки крови и выполняется ревизия плацентарной площадки. Если выявляется задержка доли плаценты, ее необходимо удалить и проверить целостность стенок матки. Основными моментами при проведении данного метода остановки кровотечения являются своевременность его проведения и предупреждение дальнейшей кровопотери. Отсутствие эффекта при ручном обследовании полости матки в большинстве случаев свидетельствует о том, что манипуляция выполнена с запозданием.
Проведение этой манипуляции позволяет также определить степень моторной функции матки. При сохраненной сократительной функции сила сокращения ощущается рукой оперирующего, при гипотонии ощущаются слабые сокращения, тогда как при полной атонии сокращения вообще отсутствуют, несмотря на применение медикаментозных и механических средств воздействия. Устанавливая гипотонию во время обследования полости матки, возможно проведение массажа матки на кулаке. Однако всегда надо помнить о необходимости осторожного его выполнения. Осторожность необходима для предупреждения нарушений свертывающей системы крови в связи с возможным поступлением в кровоток матери большого количества тромбопластина.
В качестве закрепления полученного эффекта после проделанных манипуляций рекомендуют наложить поперечные швы на шейку матки по Лосицкой, поместить в область заднего прохода тампон, смоченный эфиром, и ввести в шейку матки 1 мл (5 ЕД) окситоцина или простагландина F.
Выполнение вышеуказанных манипуляций проводится на фоне инфузионной терапии кровезаменяющих средств (реополиглюкина, коллоидных растворов и т. д.) и крови – при массивном кровотечении.
При необходимости переливания крови первую ампулу крови переливают струйно (для более быстрого восстановления нарушений гемодинамики), а затем уже приступают к капельному вливанию. Если вливается более 500 мл крови, нужно помнить об отрицательном влиянии цитрата натрия (консерванта донорской крови, не дающего ей свернуться), который вызывает спазм легочных сосудов и оказывает депрессорное действие. Для устранения его токсического действия вводится внутривенно глюконат кальция. На первые 500 мл крови вводится 20 мл 10%-ного раствора глюконата кальция, а на каждые последующие 500 мл крови – по 10 мл раствора.
