Геннадий Старшенбаум - Аддиктология: психология и психотерапия зависимостей
При работе с детьми и подростками наиболее эффективен подход, в рамках которого используются групповая динамика и групповое давление, поскольку большинство подростков, потребляющих ПАВ, делают это вместе с друзьями. Групповая норма становится одним из факторов, удерживающих членов терапевтической группы от потребления ПАВ. Используются такие методы обучения, как работа в малых группах, «мозговой штурм», групповая дискуссия, ролевая игра, психодрама. Темы занятий: «Понятие о здоровом образе жизни», «Причины употребления табака и наркотиков», «Альтернативы употреблению психоактивных веществ», «Влияние рекламы алкоголя и табака», «Групповое давление», «Анализ поведения, связанного с употреблением ПАВ».
Психообразовательная программа предусматривает также занятия с родителями. На 1‑м занятии родители знакомятся с содержанием программы, социальными проблемами, связанными со злоупотреблением ПАВ и с факторами риска, способствующими приобщению детей к их употреблению. 2‑е занятие посвящено обсуждению причин употребления ПАВ детьми и роли родителей в формировании у детей здорового стиля жизни. На 3‑м занятии родители присутствуют в качестве зрителей, а дети, завершающие свое обучение по программе, показывают им рисунки и плакаты, посвященные здоровому образу жизни, а также ролевые игры, моделирующие приемы отказа от употребления ПАВ.
Образовательные методы профилактики эффективны для подростков, которые не имеют серьезной личностной патологии и пока что просто экспериментируют с ПАВ. Для тех, чья алкоголизация или наркотизация является проявлением личностной и социальной неприспособленности, необходима психотерапия, направленная на устранение механизмов саморазрушения и обучение навыкам самоконтроля и самоутверждения.
Приходится считаться с тем, что некоторые стимуляторы применяются в медицине при расстройствах сосредоточения у детей и взрослых, а также при ожирении для усиления действия антидепрессантов. Группу повышенного риска составляют пациенты, проходящие лечение от ожирения, профессиональные спортсмены, водители на дальних рейсах. Еще чаще седативные и снотворные средства выписывают лицам среднего возраста при обращении по поводу тревоги и бессонницы. Пожилые люди являются основными потребителями легальных наркотиков. В США половина всех пожилых пациентов, которые обращаются за медицинской помощью, имеют какие‑либо проблемы, связанные с ПАВ. Наркоманы получают одновременно у нескольких врачей рецепт на лекарства, которые используют ввиду их дешевизны по сравнению с запрещенными наркотиками.
С психиатрической точки зрения не существует показаний к назначению психостимуляторов, лекарств, подавляющих аппетит и барбитуратов. Психостимуляторы, которые назначают также и для снижения аппетита, исчерпывают собственные ресурсы организма, в результате наступает выраженная астения, могут случаться обмороки, а сочетание перегрева с физической нагрузкой на фоне приема стимуляторов может вызвать резкое падение артериального давления и смерть. Прием снотворных во время беременности может привести к развитию различных дефектов у плода и абстинентных симптомов у новорожденного.
Побочные действия и явления передозировки при формировании привыкания заставляют больных комбинировать препараты‑антагонисты. Например, после приема стимуляторов принимают снотворные и наоборот, что приводит к развитию поливалентной медикаментозной зависимости. В связи с этим опасно применять комбинированные препараты типа «тройчатки» (пирамидон, кофеин, люминал) или «пятерчатки» (с добавлением анальгина и кодеин‑опиата). Все эти препараты вызывают физическую зависимость, требующую повышения доз и вызывающую при отмене головную боль, тревогу, кошмарные сновидения. Эти явления развиваются уже через 2–3 недели регулярного приема препарата. При дальнейшем употреблении наблюдаются приступообразные и хронические вегетативные нарушения, а иногда судорожные припадки и делирий.
При назначении снотворных и транквилизаторов профилактика привыкания проста: их не следует применять более 2‑х недель. При назначении транквилизаторов надо учитывать, что они лишь способствуют началу психотерапии и неэффективны при длительном применении, а после прекращения их приема надо ожидать усиления симптоматики. Оглушающие снотворные лишь облегчают мучительное времяпровождение без сна, вместо них лучше принимать растительные препараты: валериану, корвалол, новопассит. Если бессонница связана с переутомлением, днем стоит принимать ноотропы: ноотропил, пирацетам, пикамилон. Если врач назначил на ночь вечерний транквилизатор или сонапакс, после приема таблетки надо проветрить помещение и прогуляться на свежем воздухе. Тогда вместо рефлекса таблетка – сон формируется рефлекс прогулка, свежий воздух – сон. К таблеткам для сна лучше прибегать лишь в крайнем случае и недолго, часто достаточно положить их перед сном на прикроватную тумбочку – «на всякий случай».
Для профилактики бессонницы необходимо соблюдать режим сна бодрствования, гигиену труда и сна. Нежелательно переутомляться, подолгу засиживаться за работой. Перед сном следует избегать возбуждения; заменить просмотр телепередач легким чтением или прослушиванием радиопрограмм; в течение 20 минут принимать горячую ванну для поднятия температуры тела. Снять избыток напряжения помогают также стакан теплого молока, аутогенная тренировка и вызывание при закрытых глазах простых зрительных представлений, которые незаметно переходят в образы сновидений. Ложиться в постель можно только в том случае, если чувствуется усталость. Если через 10 минут сон еще не наступил, следует встать и выйти в другую комнату. Стоит предусмотреть, чем можно заняться ночью (например, Милтон Эриксон предписывал пациентам натирать паркетный пол). Виктор Франкл рекомендовал приемы парадоксальной интенции: стараться не заснуть, стать чемпионом обхождения без сна.
Следует ограничить продолжительность ежедневного пребывания в постели временем, привычным для пациента до возникновения расстройства сна. Пользоваться постелью можно только для сна – не читать, не смотреть телевизор, не курить, не пить. Исключение делается только для секса. Каждый день просыпаться в одно и то же время. Использовать постепенно усложняемую программу физических упражнений по утрам для поддержания хорошего самочувствия. Не спать днем (за исключением случаев, когда после дневного сна улучшается сон ночью). Не употреблять психоактивные вещества (кофеин, никотин, алкоголь, стимуляторы). Регулярно принимать пищу в определенное время; не переедать перед сном. Умственный труд надо чередовать с физическими нагрузками. Важно сохранять интерес к работе, проявлять творчество и самостоятельность, обмениваться опытом, использовать взаимопомощь. Большое значение имеют хобби, регулярная половая жизнь, семейный комфорт, проведение выходных, праздников и отпусков с детьми.
В качестве психотерапевтических средств регуляции сна применяют релаксацию, уменьшающую стимуляцию центров бодрствования со стороны напряженных мышц; биообратную связь, позволяющую пациенту использовать информацию, получаемую им о своих физиологических процессах, для установления контроля за ними; когнитивную терапию, изменяющую тревожные мысли по поводу сна на нейтральные; выработку «ритуалов сна», гарантирующих быстрое засыпание. Затрудненное засыпание довольно легко устраняется с помощью гипноза. Эффективен прием, когда пациенты при засыпании дома используют лечебные внушения в качестве формул самовнушения. Это обеспечивает им уверенность в своей способности контролировать засыпание и купирует тревожное ожидание бессонницы.
☺ – Доктор, у меня болит голова, и я плохо сплю.
– Вот вам рецепт – выпьете вечером одну таблетку, а утром, если проснетесь, еще две.
Пищевая зависимость (F50)
Треть американцев хочет похудеть, треть – прибавить в весе, а треть еще не взвешивалась.
Джон СтейнбекПищевая зависимость занимает переходную позицию между химическими и нехимическими зависимостями. Она включает нервную анорексию (греч. orexis – аппетит, жажда, желание) и булимию (греч. bulimia – бычий, неутолимый голод).
Нервная анорексия (F50.0)
«Женщина никогда не должна показываться на глаза, когда она ест, если только это не будет салат из омаров и шампанское», – говорил Джордж Байрон. Сам он очень боялся растолстеть и регулярно постился, опасаясь в случае нормального питания потерять вдохновение.
В его время нервная анорексия еще была неизвестна, в качестве отдельного заболевания ее выделили лишь в начале XX века. Однако еще Авиценна в 1155 г. привел случай излечения юноши, состояние которого очень напоминало нервную анорексию. В 1689 г. Р. Мортон описал под названием «нервная чахотка» заболевание восемнадцатилетней девушки, у которой сначала наблюдалось подавленное настроение, затем пропал аппетит, а потом больная стала вызывать у себя рвоту и перестала следить за своим внешним видом. Финалом заболевания была крайняя степень истощения и затем смерть.
