Марина Дрангой - Энциклопедия клинического акушерства
В свою очередь причинами такого течения родов могут послужить и чрезмерное перерастяжение матки, и фетоплацентарная недостаточность, и нейроэндокринные и соматические заболевания родильницы (сердечно-сосудистой системы, щитовидной железы, сахарный диабет и т. д.).
К возникновению этой патологии иногда приводят неправильная помощь женщине в родах, назначение родовозбуждения или родостимуляции сильными окситотическими препаратами без показаний, недостаточное обезболивание родов и т. д.
Клиническая картина
Отмечается в первую очередь повышенный тонус миометрия матки еще до начала родовой деятельности и во время родов. Поэтому затрудняется пальпация предлежащей части плода к входу в малый таз. Как правило, у таких родильниц происходит преждевременное излитие околоплодных вод при малом открытии шеечного канала. Схватки неравномерные по частоте, силе и продолжительности. Возникают через разные промежутки времени, отмечается то периодическое снижение, то повышение амплитуды сокращения матки, длительность систолы и диастолы неодинаковая. В ответ на такое течение родовой деятельности женщина отмечает резкую болезненность схваток. Поведение женщины очень беспокойное, имеется чувство страха родов, постоянно просит обезболить ее, даже в самом начале, в латентную фазу родов. В добавление к этому боль ощущается не только в животе, но отмечаются разламывающие боли в области крестца и поясницы. Нередко возникает затруднение мочеиспускания.
Основными моментами остаются замедление процессов укорачивания, сглаживания и раскрытия шейки матки, удлинение обеих фаз родового акта, несмотря на выраженную родовую деятельность. Это происходит из-за того, что при этой патологии вместо растяжения краев маточного зева происходит насильственное преодоление спастического сокращения ткани.
В результате всего вышеперечисленного нарушается синхронность продвижения плода. Предлежащая часть долго стоит в каждой плоскости малого таза, значительно удлиняется период изгнания плода. Эти нарушения нередко ведут к нарушению нормального биомеханизма родов. Возникают задний вид или разгибание головки, нарушение членорасположение плода.
Повышенный тонус миометрия нередко приводит к выпадению пуповины, ножки или ручки, разгибанию позвоночника плода.
Как уже отмечалось, данного вида патология сопровождается нарушением маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. Это снижает оксигенацию плода, что приводит к его гипоксии. Спастические сокращения нижнего сегмента матки приводят к сдавлению плода, что при наличии развивающейся гипоксии, отсутствии околоплодных вод (при раннем их излитии) приводит к травмам плода. Очень рано образовывается родовая опухоль на предлежащей части плода.
Возможно возникновение ранних и непродуктивных потуг вследствие длительного спазма, отека влагалища и шейки матки. В свою очередь плодный пузырь в этой ситуации неполноценный, не выполняет функцию гидравлического клина и не способствует раскрытию маточного зева. Водные оболочки, как правило, не отслоены от стенок нижнего сегмента матки и плотно прижаты к головке плода. Сохранение функционально неполноценного плодного пузыря в родах опасно, так как повышение градиента давления хотя бы на 2 мм рт. ст. в венах матки или амниотической полости или интравелезных пространств может вызвать ряд серьезных осложнений (эмболию околоплодными водами, преждевременную отслойку плаценты). Однако, как правило, характер такой родовой деятельности приводит к раннему излитию околоплодных вод, или плодный пузырь вскрывается для возможной нормализации сократительной деятельности матки.
Характерным осложнением данного вида патологии можно назвать дистоцию шейки матки. Для данного осложнения свойственно нарушение крово– и лимфообращения области внутреннего зева. При этом края шейки матки плотные, толстые, ригидные, не поддающиеся растяжению. Следует отметить, что дистоцию шейки матки нужно отличать от анатомической ригидности, возникшей из-за рубцовых изменений шейки матки после разрывов, диатермокоагуляции и т. д.
Дистоция шейки матки – достаточно серьезная патология, попытки лечить дистоцию путем обкалывания лидазой, спазмолитиками, введением эстрогенов остаются абсолютно неэффективными.
Важным моментом является то, что течение родов с дискоординацией родовой деятельности часто сопровождается различного рода вегетативными нарушениями, такими как тошнота, рвота, брадикардия или тахикардия, гипертензия или артериальная гипотония, вегетативная сосудистая дистония, бледность или выраженная гиперемия лица, повышенная температура тела до 38 ºС и выше, озноб и т. д.
К тому же существует особый риск развития таких тяжелых состояний, как разрыв матки, массивные и тяжелые кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, развития ДВС-синдрома и т. д.
В связи с выраженностью всех клинических симптомов, длительностью течения и состоянием женщины выделяют три степени тяжести течения дискоординированной родовой деятельности.
I степень тяжести
Базальный тонус матки при этой степени тяжести повышен умеренно, схватки частые, длительные и болезненные, уменьшена длительность диастолы. Структурные изменения шейки матки протекают неоднородно: то слишком быстро, то слишком медленно.
II степень тяжести
Является более тяжелой степенью дискоординации родовой деятельности. Такая родовая деятельность или развивается с момента начала родов, или является усугублением течения предыдущей степени при нерациональном ведении процесса родов. При такой ситуации отмечается более выраженное повышение базального тонуса. Отличительной чертой второй степени тяжести является преобладание спазма круговой мускулатуры не только в области внутреннего зева, но и в вышележащих отделах матки. Роженица ведет себя крайне беспокойно, возможны повышение температуры, потливость, тахикардия, повышение артериального давления.
III степень тяжести
Характеризуется самым тяжелым течением. Дискоординация родовой деятельности в этом случае отличается тотальным и длительным спазмом круговой мускулатуры не только шейки, нижнего сегмента, тела и трубных углов матки, но и влагалища. В конечном итоге, вследствие того что порог возбуждения одних клеток высокий, а других – очень низкий, родовая деятельность замедляется и останавливается.
Лечение
Для решения вопроса о тактике лечения и ведения больной с дискоординацией родовой деятельности важны многие моменты, в том числе и неблагоприятные для исхода родов факторы. К ним относят поздний и юный возраст, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, наличие какого-либо тяжелого экстрагенитального заболевания, развитие дискоординации схваток в самом начале родов, гестоз, узкий таз, переношенную беременность, несвоевременное излитие околоплодных вод, нарушение биомеханизма родов, хроническую гипоксию плода и его крупные размеры.
При всех перечисленных факторах целесообразно избрать метод родоразрешения путем операции кесарева сечения без попытки проведения корригирующей терапии.
В других случаях нужно помнить, что при дискоординированной родовой деятельности ни в коем случае не применяется родостимуляция окситоцином или простагландинами.
Лечение в первую очередь заключается в применении обезболивающих и спазмолитических препаратов, а также токолитиков (бета-миметиков) или эпидуральной анестезии.
В течение всего первого периода родов вводятся спазмолитические препараты (ношпа, баралгин), холинолитики (дипрофен, ганглерон) и обезболивающие препараты (промедол, морфиноподобные препараты). Применение спазмолитиков начинают с латентной фазы родов и заканчивают после рождения плода. Для подготовки родовых путей применяются эстрогены (60 тыс. МЕ два раза в сутки) с витаминами (аскорбиновая кислота, В, Е и А) и глюкозой (40%-ной – 20,0 или 40,0 мл) для профилактики гипоксии плода.
Вводятся также бета-миметики (партусистен, алупент, гинипрал) на растворе глюкозы (300 мл 5%-ного раствора). Введение препарата прекращают спустя 30 мин после полного прекращения родовой деятельности.
Для улучшения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока применяют эуфиллин, трентал, глюкозо-новокаиновую смесь и т. д. При этом постоянно ведется кардиомониторный контроль состояния плода.
В дальнейшем, во втором периоде родов, проводят рассечение промежности, чтобы уменьшить механическое воздействие на головку плода, а также медикаментозную профилактику кровотечения (введение метилэргометрина и окситоцина по 0,5 мл в одном шприце).
Вышеуказанные методы лечения применяют при первой степени тяжести дискоординации родовой деятельности.
При второй степени тяжести целесообразными являются применение эпидуральной анестезии, лечебного наркоза и повторное введение седуксена и фентанила для прекращения родовой деятельности. В дальнейшем роды могут пойти нормально, однако, если этого не произошло, выполняется оперативное родоразрешение.
