Геннадий Старшенбаум - Аддиктология: психология и психотерапия зависимостей
На протяжении последующих нескольких сессий была вскрыта и проработана мазохистская тенденция к саморазрушению, являвшаяся основным фактором неосознанной мотивации пациента к зависимому поведению. Была сформирована мотивация к групповой психотерапии в условиях терапевтической среды. Поехал со своей девушкой к ней на родину в Абхазию, где в течение года проходил лечение в общине для наркоманов при монастыре. Женился на этой девушке, в течение следующего года наркотическая зависимость не проявлялась.
При лечении наркоманов эффективна краткосрочная (3–5 месяцев) структурная семейная терапия, направленная на перестройку семейной иерархии. Обычно речь идет о молодом больном, не создавшем или утратившем семью и живущем с родителями, страдающими созависимостью, причем отец нередко алкоголизируется и чрезвычайно беспокоится по поводу наркотизации сына, в то время как мать склонна преуменьшать ее. Проблемы пациента служат для разобщенной семьи связующим звеном. На первом этапе терапевт собирает всех членов семьи и обсуждает с ними, как помочь больному. Терапевт объединяется с семьей в контроле над поведением пациента и укрепляет уверенность в его конструктивных возможностях. По мере того, как молодой человек возвращается к нормальной жизни, выявляются внутрисемейные проблемы. Они рассматриваются с точки зрения того, насколько необходима этому пациенту поддержка семьи. На заключительном этапе терапии, после месячного воздержания пациента, решается проблема его отделения от семьи. В это время важно удержать пациента от стремления вмешаться в проблемы родителей или, при наличии одной матери, занять по отношению к ней супружескую позицию. Решение этой задачи облегчает укрепление или создание альтернативной структуры поддержки для одного или обоих родителей благодаря подключению родственников, друзей и т. д.
А.В. Ларионов (1997) предлагает родителям наркомана заключить с больным контракт на 1–2 месяца. Ребенок обязуется приобретать наркотики только на деньги родителей, употреблять их только дома и только в одиночку, причем в присутствии кого‑либо из родителей, самостоятельно вести график учета дней с наркотиками и без них. Родители принимают на себя обязательство не обвинять и не ругать ребенка за употребление наркотиков, дают согласие на их употребление дома, выделяют деньги на приобретение наркотиков, открыто обсуждая с ребенком возможности семейного бюджета. По данным автора, при условии добросовестного соблюдения сторонами своих обязательств частота употребления наркотиков резко сокращается.
Е.В. Змановская (2003) приводит примерную тематику групповых занятий с родителями по программе «Эффективное взаимодействие с зависимым подростком». Установочное занятие. Общая характеристика наркотических веществ. Признаки употребления наркотиков. Характеристика наркозависимого поведения: особенности, причины, мотивация, условия. Мифы (иллюзии), связанные с наркозависимым поведением и мешающие его преодолению. Роль семьи в формировании и поддержании наркозависимого поведения. Феномен созависимости и способы ее преодоления. Как вести себя с наркозависимым членом семьи. Лечение сопутствующих заболеваний. Оказание помощи в угрожающих ситуациях. Как побудить обратиться за помощью (на лечение, реабилитацию). Формы лечения и реабилитации. Поддержка ремиссии, профилактика срывов. Предупреждение наркозависимого поведения. Специальные стратегии контроля над распространением и употреблением наркотиков. Современная наркоситуация в России и государственная политика в наркосфере. Роль семьи в борьбе с наркоманией как общественным явлением.
С.А. Кулаков (1998) описывает программу тренинга родительской компетентности для родителей наркозависимых подростков, которая включает следующие темы. Механизмы формирования и симптомы зависимости (созависимости). Основные составляющие наркозависимости. Внешние признаки употребления наркотиков и методы контроля. Семья как система. Эффективная коммуникация с наркозависимым. Права, ответственность и контроль. Эффективные методы воздействия на поведение наркозависимого. Конструктивный спор. Типичные преступления, связанные с употреблением ПАВ. Подведение итогов.
Е.М. Симонова (2001а) в семейной терапии наркомании основное внимание обращает на изменение ролевой структуры семьи. Взаимоотношения между членами семьи обычно укладываются в треугольник «Жертва – Спаситель – Палач». Эта дисфункциональная игра зачастую переходит из поколения в поколение, и если ее приходится прекратить, у семьи наступает тяжелейшая абстиненция. Поэтому появление признаков выздоровления у наркомана вызывает сопротивление лечению со стороны членов семьи. Самые частые формы сопротивления – отрицание проблем, их преуменьшение, обвинение окружающих в причинах наркомании и врачей – в плохом лечении, оправдание поведения наркомана рациональными причинами, интеллектуализация проблем вместо их эмоционального осознания, подмена выздоровления снятием симптомов, враждебность при попытках вскрыть затаенные чувства (стыд, вину, злость) или семейные тайны. Самые частые семейные секреты – алкоголизм в родительской или прародительской семье, супружеские измены и сексуальные дисфункции, психические заболевания. Типичная форма сопротивления – манипуляции: стремление соблазнить и подкупить терапевта, лесть, попытки вовлечь его в коалицию, угрозы и шантаж.
На семейных сессиях достигается понимание наркомании как болезни семьи, принятие пациентом ответственности за свое выздоровление; преодолевается отрицание членами семьи созависимости и сопротивления изменениям. Обеспечивается участие пациента и членов семьи в группах взаимопомощи для наркоманов и их родственников. Показана также психодрама, позволяющая пациенту сыграть роль своей сопротивляющейся части и нейтрализовать ее в роли конструктивной части своей личности. Для членов семьи важно выразить долго отрицавшиеся негативные эмоции в защищенном мире игры и использовать ее для овладения навыками открытого самовыражения и адаптивного разрешения стрессовых ситуаций.
По методу Маршака (центр «Кундала» в Москве) 1‑й этап проводится по программе «Детокс»: детоксикация происходит под наркозом, во время которого вводятся опиатный антагонист налтрексон или его пролонги – в последнем случае при введении наркотика дольше не возникает «прихода». Однако безболезненность «ломки» способствует быстрому рецидиву. 2‑й этап – реабилитации, основан на использовании 12 шагов АА или «йоги Кундалини», позволяющей произвольно вызывать состояние наркотического опьянения без ПАВ. Лечение (стоимостью 5000 долларов) продолжается 28 дней. Поскольку в этот период тяга к наркотику сохраняется, у ряда пациентов преждевременные тренировки самонаркотизации лишь усиливают влечение.
Следует упомянуть также о методике известного киргизского доктора Назаралиева. «Ломка» купируется атропиновой комой. На 2‑м этапе используются директивные методы внушения и унизительные наказания за невыполнение крайне строгих инструкций врача. В заключение больному вводится «разработанный автором секретный препарат, провоцирующий смерть при приеме наркотика». Срыв происходит, как и при любом лечении наркомании, в 90–95 % случаев, задолго до окончания гарантированного срока и без смертельного исхода.
Реабилитация
Мы не поможем людям, делая за них то, что они могли бы делать сами.
Авраам ЛинкольнСамая трудная задача послемедикаментозной реабилитации наркозависимых – обеспечить их доступность психотерапии. Решение этой задачи включает в себя следующие этапы: 1) первично‑консультационный, 2) мотивационный, 3) процедуры отбора, 4) психокоррекционный индивидуальный, 5) психокоррекционный групповой, 6) психологического марафона, 7) интенсивной групповой работы.
С.А. Кулаков (2002, с. 162–169) приводит схему первого интервью с наркозависимым.
1. Присоединение.
2. Определение проблемного поведения: «Я бы хотел, чтобы вы подробнее об этом рассказали. Как вы оцениваете эту проблему?» Попробуйте взглянуть на проблему глазами пациента; например, что он делает, что у него не получается, указывал ли ему кто‑либо ранее на наличие проблемы.
3. Степень тяжести проблемы. Необходимо оценить восприятие клиентом сложности проблемы, так как может оказаться, что не она одна волнует клиента, а, например, еще и повышенная утомляемость при учебе. «Насколько эта проблема представляет для вас затруднения?» Оценка тяжести проблемы близкими людьми.
4. Мониторинг употребления ПАВ. Необходимо учитывать следующие параметры: какие ПАВ используются; количество, частота приема каждого вещества, пути и способы введения каждого препарата, дата последнего приема, индивидуальное или групповое потребление, наличие или отсутствие изменений толерантности, появление синдрома зависимости или отмены.
