Валентина Карпюк - Частная психиатрия
В отечественной психиатрии всегда преобладали взгляды классической немецкой психиатрической школы на природу неврозов. Невроз рассматривался, как вариант реактивного состояния, отвечающего критериям К. Ясперса:
1. в основе лежит длительно сохраняющаяся, эмоционально значимая психотравма, подвергающаяся психологической переработке, с формированием и закреплением патологических форм реагирования;
2. она звучит в переживаниях больного;
3. после дезактуализации психотравмы реактивное состояние исчезает.
Однако, если первые два критерия не вызывают особых возражений, то с третьим трудно согласиться, поскольку невроз, в отличие от реактивного психоза, редко оканчивается полным выздоровлением.
Широкое распространение в определении концепции неврозов получила гипотеза динамики невротических формирований, которая основывается на этапности: невротическая реакция, невротическое состояние, невротическое развитие личности. Такой подход объясняет многие клинические закономерности и не противоречит современным научным достижениям.
Этиология и патогенез невротических расстройств определяется следующими факторами.
Генетические – это, в первую очередь, конституциональные особенности психологической склонности к невротическому реагированию и особенности вегетативной нервной системы. Первые доказаны на основании результатов выполнения психологических тестов (степень нейротизма), вторые – определением тенденции вегетативной нервной системы реагировать на стрессовые воздействия. По данным авторов, полная конкордантность определяется у 40% монозиготных близнецов, и у 15% дизиготных близнецов.
Факторы, влияющие в детском возрасте – исследования, проводившиеся в этой области не доказали однозначного влияния, однако невротические черты и наличие невротических синдромов в детском возрасте свидетельствует о недостаточно устойчивой психике и об отставании в созревании. Особое значение влиянию психотравм раннего детства на формирование невротических расстройств уделяют психоаналитические теории.
Личность – факторы детского возраста способны формировать личностные особенности, которые впоследствии становятся почвой для развития неврозов. Вообще, значение личности в каждом случае как бы обратно пропорционально степени тяжести стрессовых событий в момент начала невроза. Так, у нормальной личности невроз развивается только после серьезных стрессовых событий, например, неврозы военного времени.
Предрасполагающие черты личности бывают двух видов: общая склонность к развитию невроза и специфическая предрасположенность к развитию невроза определенного типа.
Невроз, как нарушение научения. Здесь представлены теории двух типов. Сторонники теорий первого типа признают некоторые этиологические механизмы, предложенные Фрейдом, и пытаются объяснить их с точки зрения механизмов научения. Так, вытеснение при этом трактуется как эквивалент научения избеганию, эмоциональный конфликт приравнивается к конфликту приближения – уклонения, а смещение к асссоциативному научению. Теории второго типа отвергают идеи Фрейда и пытаются объяснить невроз, исходя из понятий, заимствованных в экспериментальной психологии. При этом тревога рассматривается как стимулирующее состояние (импульс), тогда как другие симптомы считаются проявлением усвоенного поведения, подкреплением для которого служит вызываемое ими снижение интенсивности этого импульса.
Факторы окружающей среды (условия жизни, труда, безработица и т. п.). Неблагоприятная обстановка – в любом возрасте наблюдается четкая взаимосвязь между психологическим здоровьем и показателями социального неблагополучия, такими как не престижный род занятий, безработица, бедность домашней обстановки, теснота, ограниченный доступ к благам, таким как транспорт. Вероятно, неблагоприятная социальная обстановка увеличивает степень дистресса, но вряд ли выступает этиологическим фактором в развитии более тяжелых расстройств. Неблагоприятные жизненные события (одна из причин – отсутствие в социальном окружении защитных факторов, а также внутрисемейные неблагоприятные факторы).
Достаточно четко все эти факторы были суммированы в теории «барьера психической резистентности» (Ю. А. Александровский) и развитии невротического расстройства в тех случаях, когда этот барьер недостаточен для противодействия психотравме. Этот барьер как бы вбирает в себя все особенности психического склада и возможности реагирования человека. Хотя он базируется на двух (расчленяемых лишь схематично) основах -биологической и социальной, но, по существу, является их единым интегрированным функционально-динамическим выражением.
Классификация эмоциональных расстройств, специфических для детского возраста
В детской психиатрии традиционно проводилась дифференциация между эмоциональными расстройствами, специфическими для детского и подросткового возраста, и типом невротических расстройств зрелого возраста. Такая дифференциация основывалась на 4 аргументах. Во-первых, исследовательские данные все время показывали, что большинство детей с эмоциональными расстройствами становятся нормальными взрослыми: только у меньшинства отмечаются невротические расстройства в зрелой жизни. Наоборот, многие невротические расстройства, появившиеся в зрелой жизни, не имеют значимых психопатологических предвестников в детстве. Следовательно, есть существенный разрыв между эмоциональными расстройствами, встречающимися в этих двух возрастных периодах. Во-вторых, многие эмоциональные расстройства в детстве скорее представляют преувеличения нормальных тенденций в процессе развития, чем феномены, которые сами по себе качественно анормальны. В-третьих, в связи с последним аргументом часто имеются теоретические предположения, что вовлеченные психические механизмы не являются теми же самыми, что и при неврозах у взрослых. В-четвертых, эмоциональные расстройства детского возраста менее ясно дифференцируются на предположительно специфические состояния, такие как фобические расстройства или навязчивые расстройства. Достоверность этого различия является неопределенной, но есть некоторые эмпирические доказательства, предполагающие, что соответствующие развитию эмоциональные расстройства в детстве имеют лучший прогноз. Выделяют следующие клинические формы:
F93.0 Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте
F93.1 Фобическое тревожное расстройство детского возраста
F93.2 Социальное тревожное расстройство детского возраста
F93.3 Расстройство сиблингового соперничества
F93.8 Другие эмоциональные расстройства детского возраста
F93.9 Эмоциональное расстройство детского возраста, неуточ-ненное
Клиническая характеристика основных клинических форм эмоциональных расстройств детского возраста
Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте
Традиционно расстройство считается следствием неудовлетворительного разрешения конфликта между стремлением к самостоятельности и страхом отрыва от опекаемых лиц. В большинстве случаев это результат неправильного стиля воспитания -потворствующей гиперпротекции. Некоторые родители обучают детей быть чрезмерно боязливыми, преувеличивая внешние опасности и свою опеку. Одна из причин расстройства – психо-травматизация ребенка в грудном возрасте в связи с реальным расставанием с матерью. Определенную роль играет генетический фактор. У родителей таких детей выше, чем в популяции, процент тревожно-депрессивных расстройств.
Клиника.Расстройство обнаруживается до 4-летнего возраста и наибольшие клинические проявления приходятся на начало школьного обучения. Для таких детей характерно то, что психологически понятные страхи приобретают сверхценный характер.
У детей младшего возраста (4–8 лет) в большей степени выражены конкретные опасения в связи с возможным расставанием с матерью или другими близкими, например, в результате того, что ребенка украдут, потеряют, убьют. Ребенок постоянно стремится удержать рядом с собой своих родителей и требует внимания. Он нередко беспокоится о том, что с родителями может произойти несчастный случай или они заболеют. Тревожное расстройство этого типа является одной из причин отказа посещать детский сад или школу. Нежелание расстаться может распространяться на любимые игрушки или знакомые места.
У детей более старшего возраста (9–12 лет) и подростков чрезмерное волнение и беспокойство вызывают повседневные стрессоры, такие события, как экзамены, участие в общественной деятельности с другими детьми и т. п. Ситуации, связанные с расставанием с объектом привязанности, сопровождаются соматическими симптомами: тошнота, рвота, боли в животе, головные боли. Страдает автономность поведения – ребенок не в состоянии спать отдельно, навещать друзей или выходить из дому, выполняя поручения родителей, пребывать в пионерских лагерях. Повышенная зависимость от матери проявляется в том, что подростки (особенно мальчики), предпочитают привлекать ее для покупки предметов одежды, содействия при вхождении в социально значимые занятия (спортивную секцию, театральный кружок и т. п.). Течение хроническое с обострениеями в период социального стресса или соматического заболевания.
