Н. Корнилов - ТРАВМАТОЛОГИЯ
При лечении ожогов лица через 2-2*/2 нед после пересадки кожи назначают теплые водные ванны (температура воды 37°С, длительность 20-25 мин), они способствуют очищению и эпителизации раны.
Реабилитация. Восстановление кожного покрова еще не означает полного выздоровления. Для восстановления трудоспособности требуется определенный период реабилитации. Сроки стационарного лечения больных с поверхностными ожогами I-II степени составляют в среднем 2-3 нед, реабилитации- 1 - 2 нед, с ожогами Ша степени соответственно - 4-7 и 3-4 нед.
Трудоспособность у этих больных полностью восстанавливается без потери профессиональных навыков.
Сроки стационарного лечения больных с глубокими ожогами III6 степени колеблются в зависимости от площади поражения от 2 до 6 мес, продолжительность периода реабилитации - от 1 до 30 мес.
К прежнему труду возвращаются не более 80% больных с глубокими ожогами до 1 0 % поверхности тела и менее 1 5 % больных с площадью ожога более 20%. Остальные становятся инвалидами вследствие развития стойких контрактур и тяжелых деформаций опорно-двигательного аппарата.
Реабилитация больных после заживления поверхностных ожогов не представляет трудности. Активная ЛФК, УФО, водолечение, общие оздоровительные процедуры в санаторно-курортных учреждениях вполне достаточны для полного восстановления трудоспособности.
Последствия глубоких ожогов (контрактуры, деформации, косметические дефекты, культи конечностей, дерматозы, патологические изменения внутренних органов) требуют больших усилий врачей различных специальностей для возвращения пострадавших к социальной и активной трудовой жизни.
ПОРАЖЕНИЕ ХОЛОДОМ
Местное охлаждение тканей холодным воздухом, водой, льдом, замороженными предметами и различными хладоагента-ми вызывают ограниченное поражение тканей - отморожение; общее охлаждение ведет к гипотермии всего организма. Поражениям низкими температурами способствуют неблагоприятные метеорологические условия (повышенная влажность, сильный ветер), хроническое недоедание и авитаминоз, кровопотеря, алкогольное опьянение, нарушение местного кровообращения (тесная, влажная обувь и одежда, повышенная потливость стоп). Отморожения чаще поражают пальцы рук и ног, нос, ушные раковины, губы.
В течение патологического процесса при отморожениях различают два периода: первый - скрытый, дореактивный, или период до согревания, и второй - реактивный, после согревания. В скрытом периоде переохлажденный участок кожи бледнеет (вплоть до побеления), теряет чувствительность. В реактивном периоде происходит постепенное повышение температуры тканей и выявляются, в зависимости от степени поражения, признаки воспаления или некроза тканей (рис. 193). В клинической картине выделяют 4 степени тяжести отморожений.
Отморожения I степени. После согревания кожа становится багрово-красной, синюшной, отечной. Пострадавшие жалуются на жгучую боль, зуд, ломоту в суставах. Через 5-7 дней происходит слущивание рогового слоя кожи, этот участок становится более чувствителен к холоду.
Отморожение II степени. Пораженные пальцы через 1-2 дня покрываются пузырями с прозрачным желтоватым содержимым. После удаления отслоенного эпидермиса обнажается раневая поверхность, болезненно чувственная к прикосновению. Заживление наступает в течение 2-3 нед. Длительно сохраняется тугоподвижность суставов пальцев.
Отморожение III степени. Омертвение захватывает более глубокие слои кожи, которые приобретают сине-багровый цвет, пузыри содержат геморрагический экссудат. Пораженный участок не чувствителен к раздражению, отграничен от здоровых тканей линией демаркации. Отторжение омертвевших тканей происходит медленно по сухому или влажному типу с образованием гранулирующих ран и рубцов. Заживление наступает через 1 - 3 мес, часто осложняется образованием язв и развитием контрактур.
О т м о р о ж е н и я IV степени. Омертвение захватывает все слои мягких тканей, а иногда и кости. Отторжение омертвевших участков тела и сегментов конечностей протекает длительно, сопровождается интоксикацией, мумификацией пальцев, развитием влажной гангрены пораженных кистей и стоп.
_- ч'Помимо отморожений от действия низких температур при сухом морозе, принято различать разновидности местного поражения холодом -ознобление и «траншейную стопу».
Ознобление чаще возникает при температуре выше нуля, поражается кожа открытых частей тела, особенно рук. Она становится отечной, Холодной на ощупь, болезненной, на ней образуются пузыри и язвы, пострадавший испытывает зуд и жжение, при согревании возникает боль.
«ТРАНШЕЙНАЯ СТОПА» - поражение ног, возникающее при длительном (белее 3 сут) пребывании в холодной воде, мокром снегу, болоте.
Первыми признаками являются боли в суставах стоп, ощущение оцепенения пальцев и жжения в них, ноющие боли в области лодыжек и подошв, затем появляется отечность стоп с нарушением всех видов чувствительности, пузыри с геморрагическим содержимым, влажная гангрена. Часто присоединяется инфекция, вплоть до сепсиса.
Первую помощь при отморожениях необходимо оказывать в теплом и сухом помещении во избежание дальнейшего охлаждения. Обувь с отмороженных ног следует снимать после разрезания.
Конечность лучше согревать в теплой ванне при температуре воды 37…40°С, одновременно необходимо массировать конечность, растирать ее с этиловым спиртом, затем наложить сухую асептическую и утепляющую повязку. При отморожении лица ограничиваются протиранием кожи этиловым спиртом, легким массажем и общем согреванием. Пострадавшего поят горячим сладким чаем, кормят горячей пищей. Профилактика столбняка обязательна.
Лечение отморожения включает общие (медикаментозные) и местные (хирургические) меры воздействия.
Вариант недельной схемы комплексного лечения пострадавших с тяжелыми отморожениями (ежесуточно):
per os - ацетилсалициловая кислота (по 0,5 г 3-4 раза), анальгин (по 0,5 г 3-4 раза), горячий чай с медом, малиной (1,5-2 л);
внутримышечно - гепарин (по 10 000 ЕД 4 раза), папаверин (по 2 мл 2% раствора 4 раза), никотиновая кислота (по 2 мл 1% раствора 2 раза);
внутривенно - гемодез (по 400 мл 2 раза), фибринолизин (по 20000 ЕД 2 раза).
Контроль за свертывающейся системой крови - 2 раза в сутки. Антибиотикотерапия (по показаниям).
Отморожения I и II степени лечат консервативно. Пузыри подрезают в условиях перевязочной. Гнойные осложнения лечат по общехирургическим законам. Эффективны УФО, УВЧ, микроволновая терапия, массаж, ультразвук, магнитотерапия.
При отморожениях III и IV степени консервативное лечение направлено на предупреждение инфекционных осложнений, создание благоприятных условий для оттока раневого содержимого. После отделения омертвевших тканей и появления грануляций применяют свободную пересадку собственной кожи для ускорения заживления и предотвращения образования грубых рубцов. Перед операцией проводят курс УФО и УВЧ-терапии.
При отморожениях IV степени на 5-6-й день после травмы приступают к хирургической обработке отморожения. Первым ее этапом является некротомия (рассечение кожи и подлежащих нежизнеспособных тканей для улучшения оттока раневого содержимого). Спустя 7-10 дней после некротомии, когда четко появляются границы мертвых тканей, производят второй этап хирургической обработки - некрэктомию (удаление омертвевших тканей).
В период реабилитации основное внимание уделяют лечению последствий отморожения- отека, боли, цианоза, контрактур, рубцов. Эффективны горячие местные ванны, сероводородные ванны, подводный струйный массаж, озокеритовые и грязевые аппликации, магнитотерапия, диадинамотерапия.
ГИПОТЕРМИЯ развивается от длительного воздействия холода на весь организм. Различают три степени тяжести охлаждения.
А д и н а м и ч е с к а я с т а д и я - поражение легкой степени. Пострадавший вял, апатичен, кожа бледная, конечности циа-нотичные, имеют мраморную окраску. Пульс слабый, редкий (50-60 уд/мин), артериальное давление повышено, дыхание не изменено. Температура тела снижена до 35…34°С.
С т у п о р о з н а я с т а д и я - поражение средней тяжести. Температура тела снижена до 30…27°С, выражена адинамия, озноб. Конечности бледные, холодные, синюшные. Пульс редкий, слабого наполнения, 32-50 уд/мин, артериальное давление незначительно повышено или снижено. Дыхание редкое, 8-12 в 1 мин.
С у д о р о ж н а я с т а д и я - поражение тяжелой степени. Температура тела ниже 27°С, сознание утрачено, отмечаются
судороги, рвота, непроизвольное мочеиспускание. Пульс реже 32 уд/мин, определяется только на сонных и бедренных артериях, артериальное давление понижено, дыхание редкое (3-4 в 1 мин), поверхностное, с нарушением ритма. Присоединяются осложнения, опасные для жизни (отек головного мозга и Легких, пневмония).
