Коллектив авторов - Внутренние болезни
Рис. 1.15. ЭКГ при различных типах электрокардиостимуляции:
а – асинхронная желудочковая стимуляция; б – желудочковая стимуляция в режиме «по требованию» (on demand) при брадисистолической форме фибрилляции предсердий; в – двухкамерная предсердножелудочковая стимуляция с интервалом P – R 0,18 с
Кроме антибрадикардитической ЭКС в клинической практике применяется антитахикардитическая (сверхчастая и программируемая) стимуляция со специальными программами для купирования реципрокных наджелудочковых тахикардий. Сверхчастая стимуляция не используется для купирования желудочковых тахикардий из-за опасности развития трепетания или фибрилляции желудочков.
При тахисистолических формах фибрилляции и трепетания предсердий, резистентных к медикаментозной терапии, применяется сочетание хирургического лечения (абляции атриовентрикулярного соединения) с постоянной желудочковой ЭКС. В последние годы при тахисистолических формах фибрилляции и трепетания предсердий, резистентных к медикаментозной терапии, применялся метод катетерной частичной абляции (модификации) атриовентрикулярного соединения с целью замедления атриовентрикулярного проведения.
Для купирования пароксизмальных форм тахиаритмий и восстановления синусового ритма применяется электроимпульсная терапия (ЭИТ), или электрическая кардиоверсия. Метод ЭИТ представляет собой нанесение трансторакального импульсного (кратковременного) разряда, синхронизированного с зубцом R на электрокардиограмме, мощностью от 50 до 400 Дж, или от 2,5 до 7 кВ, в результате чего происходит одновременная деполяризация большого числа кардиомиоцитов. Для купирования фибрилляции желудочков метод ЭИТ используется естественно без синхронизации с зубцом R и носит в этом случае название «дефибрилляция». Показаниями к экстренной ЭИТ служат нарастание явлений сердечной или сосудистой недостаточности на фоне пароксизма тахиаритмии, неэффективность или противопоказания к медикаментозному лечению. Плановая ЭИТ – средство выбора для восстановления синусового ритма при устойчивой форме фибрилляции и трепетания предсердий.
В последнее десятилетие для лечения и профилактики злокачественных желудочковых аритмий применяют имплантацию кардиовертера-дефибриллятора. Имплантируемые кардиовертеры показаны больным с опасными для жизни приступами желудочковой тахикардии или фибрилляции, если неэффективно медикаментозное и хирургическое лечение. Международный опыт свидетельствует, что имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов улучшает прогноз больных, перенесших фибрилляцию желудочков.
Экстрасистолия
Определение. Экстрасистола – преждевременное возбуждение сердца или его камер. Экстрасистолия – самое частое нарушение ритма и наблюдается более чем у 60 % практически здоровых лиц, по данным суточного мониторирования ЭКГ.
Этиология. Экстрасистолия может развиваться на фоне изменений вегетативной нервной системы как при симпатикотонии у пациентов с неврозами, переутомлением, употреблении большого количества тонизирующих напитков, так и при ваготонии у больных с диафрагмальной грыжей, желчнокаменной болезнью и при других состояниях. Любое заболевание сердца, механические раздражения сердца в результате травм, внутрисердечных исследований, оперативных вмешательств, а также токсические и лекарственные воздействия могут приводить к экстрасистолии.
Патогенез. Обычно экстрасистолия развивается в результате повторного входа возбуждения или по триггерному механизму.
Клиническая картина. Некоторые пациенты не ощущают экстрасистолы. Чаще больные с экстрасистолией жалуются на появление сильных ударов сердца, аритмию, «замирание» или «остановку» сердца, что сопровождается чувством страха. При значительных структурных изменениях в миокарде экстрасистолия может вызвать или усилить нарушения гемодинамики, что проявляется головокружениями, обмороками, усилением коронарной и хронической сердечной недостаточности. И самым серьезным осложнением экстрасистолии является провокация более грозных нарушений ритма, таких как пароксизмальная тахикардия, фибрилляция предсердий или желудочков, что может стать причиной острой сердечной недостаточности или внезапной остановки кровообращения. При объективном исследовании при экстрасистолии по пульсу определяется преждевременная пульсовая волна, а по сердцу – преждевременные тоны, после которых часто отмечается пауза.
Диагностика экстрасистолии осуществляется по ЭКГ, а при редких экстрасистолах – по суточному мониторированию ЭКГ. Главным электрокардиографическим признаком экстрасистолии является преждевременное появление комплексов и чаще – фиксированный предэкстрасистолический интервал, что свидетельствует о монофокусном происхождении экстрасистолии. При изменяющихся предэктопических интервалах диагностируют политопную экстрасистолию. По величине предэктопического интервала выделяют ранние и поздние экстрасистолы. Разные по форме комплекса экстрасистолы называют полиморфными. Нерегулярность ритма при экстрасистолии связана и с наличием после нее полной или неполной компенсаторной паузы, которая обычно длиннее интервала между двумя синусовыми комплексами. Ранние экстрасистолы могут не нарушать основной ритм, т. е. не вызывают формирования компенсаторной паузы, и тогда они называются вставочными, или интерполированными. Две последовательно следующие экстрасистолы называются парными, а три и более эктопических комплекса подряд с частотой более 100 в 1 мин. представляют собой пароксизм тахикардии. Иногда экстрасистолы следуют в определенном порядке по отношению к основному ритму, что называют аллоритмией. Cостояния, при которых экстрасистола бывает каждым вторым, третьим или четвертым комплексом или сокращением, называется б и-, т р и- и квадригиминией соответственно.
Экстрасистолы могут возникать в предсердиях, атриовентрикулярном соединении и желудочках. Для предсердной экстрасистолии характерно, кроме преждевременного появления, наличие деформации зубца Р, неизмененный желудочковый комплекс и обычно неполная компенсаторная пауза. При экстрасистолии из атриовентрикулярного соединения зубец Р отрицательный и либо сливается с неизмененным желудочковым комплексом, либо следует сразу же за ним, компенсаторная пауза чаще неполная. Перед желудочковой экстрасистолой отсутствует зубец Р. Ее желудочковый комплекс деформирован и уширен более 0,12 – 0,14 с. После желудочкового комплекса иногда может следовать отрицательный зубец Р, который формируется в результате ретроградного проведения возбуждения на предсердия. Для желудочковой экстрасистолии характерна полная компенсаторная пауза, при которой сумма пред- и постэкстрасистолического интервала равняется двум интервалам R – R (рис. 1.16).
Дифференциальный диагноз экстрасистолии по ЭКГ следует проводить с выскальзывающими эктопическими комплексами, которые появляются после большой паузы или на фоне редкого ритма, а также с парасистолией, для которой характерны разные интервалы сцепления, сливные комплексы и наличие общего делителя для всех межпарасистолических интервалов.
Прогноз. Предсердные экстрасистолы редко нарушают гемодинамику и чаще не требуют медикаментозного лечения. Но даже при редкой суправентрикулярной экстрасистолии необходимо обследование больного для исключения возможных ее причин: тиреотоксикоз, артериальная гипертензия, митральный порок, миокардит. Экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения встречаются редко, но обычно связаны с органическими заболеваниями сердца, иногда – с передозировкой сердечных гликозидов.
Рис. 1.16. ЭКГ при экстрасистолии:
а – нижнепредсердные экстрасистолы; б – желудочковая экстрасистолия по типу тригеминии
Желудочковые экстрасистолы встречаются чаще других и могут быть функциональной или органической природы.
Прогностическое значение желудочковой экстрасистолии для здоровья и жизни пациентов зависит от формы проявления самой экстрасистолии и даже в большей степени от основного заболевания. По классификации В. Lown, прогноз больных с инфарктом миокарда ухудшается с увеличением класса желудочковой экстрасистолии.
Система градации желудочковой экстрасистолии при инфаркте миокарда (по В. Lown, M. Wolf, 1971):
0 – отсутствие желудочковых экстрасистол;
1 – менее 30 желудочковых экстрасистол за 1 час;
2 – более 30 желудочковых экстрасистол за 1 час;
3 – полиморфные желудочковые экстрасистолы;
4а – парные желудочковые экстрасистолы;
