Григорий Кассиль - Боль и обезболивание
Каузалгия возникает при частых повреждениях нервов и по своей сущности сильно напоминает опыт Гэда с перерезкой чувствительных нервных волокон. Многие исследователи и до сих пор предполагают, что при каузалгии преобладает протопатическая чувствительность, а поврежденные эпикритические волокна не в состоянии смягчить первичное примитивное болевое ощущение. Современная медицина знает много способов успокоения каузалгических болей. Во время Великой Отечественной войны наши советские ученые внесли много нового в понимание и лечение этого тяжелого страдания. Но все же до сих пор это заболевание является одним из самых тяжелых и требует длительного и упорного лечения.
Зуд
Чувство зуда знакомо каждому. Его трудно определить и еще труднее описать. Обычно говорят о каком-то особом ощущении, которое вызывает почти непреодолимую потребность потеребить, погладить, почесать зудящий участок кожи или слизистой оболочки. Чувство зуда в какой-то степени сходно с чувством щекотания, в основе их лежат очень близкие физиологические явления.
Если говорить строго научным языком, то зуд это ощущение, вызывающее целенаправленный чесательный рефлекс. Редко можно встретить животное, которое бы не чесалось. Чешутся собаки, кошки, кролики, крысы, птицы, обезьяны, даже киты.
В настоящее время установлено, что зуд и боль тесно связаны друг с другом. «Имеется много данных, — говорит английский физиолог Эдриан, — указывающих на общность их механизмов, и мы можем исследовать оба вида ощущений с помощью одних и тех же опытов и клинических методов[15]». Некоторые авторы считают, что зуд это боль в миниатюре. Но внутренние органы могут болеть.
Однако никто не описал чувства зуда в желудке или печени. Некоторые расстройства болевой чувствительности в коже почти всегда сопровождаются зудом. Зуд исчезает при обезболивании кожи новокаином, при перерезке чувствительного кожного нерва и появляется снова после того, как проводимость нерва восстановилась или прекратилось действие новокаина. Рецепторов зуда обнаружить в коже не удается, но при тщательном исследовании можно убедиться, что болевые и зудящие точки совпадают и перекрывают друг друга. Принято думать, что чувство зуда возникает при слабом раздражении болевых нервных ощущений. Если усилить раздражение, возникает боль. В то же время чувство щекотания вызывается одновременным раздражением рецепторов боли и прикосновения. По-видимому, ощущение зуда связано с раздражением самых поверхностных слоев кожного покрова. Если соскоблить с зудящего участка кожи эпидермис, ощущение зуда ослабевает или прекращается. Это связано с разрушением нервных окончаний, раздражение которых вызывает чувство зуда.
В опыте Гэда с перерезкой чувствительных волокон (стр. 132) ощущение зуда было связано с протопатической чувствительностью. Даже самое незначительное почесывание зудящего участка переходило в острую боль.
Были сделаны попытки перерезать в спинном мозгу нервные пучки, передающие импульсы протопатической чувствительности; как правило, в соответствующих участках кожи ощущение зуда исчезает. Напротив, при перерезке эпикритических волокон наступало резкое обострение зуда. Известно, например, что при укусе насекомых обезьяны расчесывают свое тело чаще и дольше, чем человек. Это объясняется более примитивной организацией их нервной системы. На более низких ступенях физиологического развития протопатическая чувствительность преобладает, что способствует возникновению зуда.
Нередко вокруг болевого участка кожи образуется поле повышенной чувствительности. Если слегка погладить или потереть кожу в этой области или приложить к ней холодный предмет, сразу возникает ощущение зуда. Такая «зудящая» зона образуется при некоторых заболеваниях периферических нервов, при поражении головного и спинного мозга. В центре ее находится болевой участок, а вокруг него — пояс зудящей кожи.
В происхождении зуда большую роль играет вегетативная нервная система, в особенности симпатический ее отдел. Как известно, эта система снабжает своими волокнами кровеносные сосуды нашего тела. Сосуды расширяются и суживаются под влиянием импульсов, которые они получают через вегетативные нервные волокна.
Всякое расстройство деятельности симпатической и парасимпатической нервной системы приводит к нарушению кровообращения, застою крови, изменению проницаемости сосудистых стенок и т. д. В результате некоторые участки кожи краснеют, припухают и становятся особенно чувствительными даже к самым легким незначительным воздействиям. На каждое поглаживание, почесывание, прикосновение такая измененная кожа отвечает зудом. Все мероприятия, способствующие сужению кожных сосудов (введение в кровь адреналина, охлаждение) уменьшают зуд.
В нашей лаборатории по изучению нервных и гуморальных регуляций Академии наук СССР было установлено, что при зуде резко изменяется химический состав кожи — в ней увеличивается содержание гистамина и ацетилхолина, т. е. веществ, способных раздражать нервные окончания. Эти опыты показали, что то особое, неприятное чувство, которое возникает у человека в виде настоятельной потребности погладить, потереть или почесать раздраженный участок, связано с образованием в коже особых химических веществ, воздействующих на нервные окончания.
В этом отношении большой интерес представляют исследования, проводившиеся в нашей лаборатории. Мы изменяли искусственным образом состояние нервной системы животного, применив с этой целью метод введения различных химических веществ в желудочки головного мозга.
Сделать это нетрудно. Неглубокий укол позади затылочного бугра дает возможность проникнуть в полость черепа и ввести необходимые для опыта вещества в спинномозговую жидкость. Мы применяли с этой целью ацетилхолин или сходный с ним по физиологическому действию карбохолин. Эти вещества применяются для того, чтобы вызвать возбуждение высших вегетативных центров головного мозга. Введение их в спинномозговую жидкость вызывает характерный чесательный рефлекс. Через несколько минут после введения подопытное животное (собака, кошка, кролик, морская свинка) начинает усиленно расчесывать тело.
Собака вертится на месте, стирает что-то с морды, чешет задней лапой кожу за ухом и испытывает, по-видимому, чувство самого настоящего настойчиво преследующего ее зуда. Примерно так же ведут себя кошки и кролики, которым с этой целью можно ввести не только ацетил или карбохолин, но ж морфин.
Такое состояние длится 20–30 мин. и постепенно проходит, не оставляя заметных последствий. Если вырезать у кошки или кролика участок зудящей кожи, то легко обнаружить, что химический состав ее резко изменился. В ней увеличилось содержание гистамина и ацетилхолина, нарушилось нормальное соотношение солей калия, кальция и натрия.
Эти опыты говорят о том, что возникновение чесательного рефлекса связано с состоянием как центральных, так и периферических отделов нервного аппарата. Накопляющиеся в коже специфические вещества — и, в первую очередь, по-видимому, гистамин и гистаминоподобные вещества— раздражают окончания чувствительных нервов, а также, вероятно, волокна вегетативной нервной системы.
Соответствующие импульсы поступают по центростремительным путям в спинной и головной мозг. Первичное восприятие зуда осуществляется зрительными буграми, но высшие центры ощущения зуда так же, как и ощущения боли, находятся в коре головного мозга.
В экспериментах на животных было показано, что удаление определенных участков коры головного мозга резко усиливает ощущение зуда. Это объясняется тем, что снимается тормозящее влияние коры на подкорковые образования.
В обычных условиях потоки импульсов, возникшие «в рецепторах при местном раздражении (например, при укусе насекомого), доходят до спинного мозга, спинно-бугрового пучка, зрительных бугров и коры головного мозга.
Они не слишком многочисленны и не очень сильны, поэтому не вызывают боли. Но они достаточно настойчивы для того, чтобы в участке кожи, где увеличилось содержание указанных выше (а может быть, и иных) химических веществ, возникло ощущение зуда. Впрочем, здесь могут действовать и другие недостаточно изученные раздражители. Так, например, совсем недавно в литературе появились указания, что при зуде содержание гистамина в коже
намного выше, чем его содержание при болевых ощущениях.
Если здоровому человеку впрыснуть в кожу слабый раствор гистамина или втереть вещество, освобождающее гистамин из связанной формы, у него вскоре появляется ощущение зуда вокруг места укола. Зуд вызывается также папаином, некоторыми ферментами, расщепляющими белок (например трипсином).
Напротив, если при зуде ввести в организм какое-либо вещество, разрушающее гистамин, зуд быстро прекращается. Вот почему при некоторых заболеваниях, сопровождающихся острым кожным зудом рекомендуется назначение различных противогистаминных препаратов (димедрола, антистина, антиаллергена).
