Сергей Жидков - Военно-полевая хирургия
Диагноз повреждения магистрального сосуда и оказанную в МПП помощь необходимо отразить в первичной медицинской карточке.
Массивная кровопотеря (40% и более объема циркулирующей крови) угрожает летальным исходом. При резком обескровливании раненого и надежно остановленном кровотечении, что обычно возможно при наружном кровотечении, в перевязочной МПП необходимо, кроме растворов, струйно внутривенно перелить раненому 500 мл крови 0(1) группы. Если острая кровопотеря обусловлена внутренним кровотечением, то переливание крови и кровезаменителей, вызвав кратковременное повышение артериального давления, может усугубить кровопотерю. В таких случаях показана экстренная эвакуация раненого в полевое учреждение, где ему может быть оказана квалифицированная медицинская помощь.
Объем противошоковой помощи в перевязочной МПП определяется характером травмы.
К мероприятиям по профилактике и лечению травматического (ожогового) шока относятся:
1. обезболивание (введение анальгетиков);
2. новокаиновые блокады при переломах костей, обширных ожогах и травмах мягких тканей, синдроме длительного сдавления тканей;
3. переливание крови и кровезаменителей для восполнения кровопотери, плазмопотери и устранения обезвоживания;
4. устранение и предупреждение острой дыхательной недостаточности;
5. поддержание функции жизненно важных органов (введение сердечных и дыхательных аналептиков, ингаляции кислорода)
6. дезинтоксикационная терапия (введение глюкозы, щелочных и солевых растворов);
7. транспортная иммобилизация поврежденных областей.
Полное выведение раненых из состояния шока в задачу МПП не входит. Проводимые мероприятия имеют цель обеспечить дальнейшую эвакуацию раненых.
Открытый пневмоторакс при ранениях груди закрывают окклюзионной повязкой, липким пластырем или повязкой с вазелином по методу С. И. Банайтиса.
Напряженный пневмоторакс требует декомпресии плевральной полости. Это достигается одним из двух методов. Первый – торакоцентез во втором межреберье по срединно-ключичной линии с введением в плевральную полость через троакар дренажной трубки от системы для переливания крови. К наружному концу трубки монтируется клапан из пальца резиновой перчатки или стандартный клапан специальной конструкции. Второй (менее эффективный метод) – введение во второе межреберье толстой иглы (типа иглы Дюфо), которую фиксируют к грудной стенке. Раненым с острой задержкой мочеиспускания необходимо опорожнить мочевой пузырь резиновым катетером. В случае повреждения уретры катетеризация противопоказана, переполненный мочевой пузырь опорожняют методом надлобковой пункции.
При заражении ран РВ или ОВ необходимо в перевязочной сменить повязку, соблюдая меры безопасности, удалить из ран видимые инородные тела и провести туалет ран.
В ОМедР объем первой врачебной помощи может быть расширен следующими мероприятиями:
1. устранением асфиксии посредством интубации трахеи с последующим проведением искусственной вентиляции легких;
2. подкожным прошиванием сосудисто-нервного пучка на бедре;
3. катетеризацией центральных и магистральных вен;
4. троакарной эпицистостомией;
5. комплексом противошоковых мероприятий с инфузионно-трансфузионной терапией (в центральные вены).
При действии бригады в отрыве от основных сил и отсутствии эвакуации в ОМедР возможно выполнение мероприятий квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям.
Эвакуация раненых из МПП, как правило, осуществляется в отдельные медицинские батальоны (ОМедБ) или в другие полевые учреждения, где оказывается квалифицированная медицинская помощь. При наличии транспортных средств весьма целесообразна во всех отношениях эвакуация легкораненых со сроком лечения свыше 10 сут непосредственно в военно-полевой госпиталь легкораненых (ВПГЛР). В первую очередь эвакуируются раненые, нуждающиеся в неотложных мероприятиях квалифицированной хирургической помощи. В первичной медицинской карточке у таких раненых оставляют красную полосу.
Частота нуждаемости и выполнения мероприятий первой врачебной помощи раненным в чеченской войне (1994–1996 гг.) представлена в табл. 1.
Таблица 1. Частота нуждаемости и выполнения мероприятий первой врачебной помощи раненым, % (n=1030) (по НЛ. Ефименко с соавт., 1999) Характер лечебных мероприятий Нуждались в проведении мероприятий первой врачебной помощи Выполнены мероприятия Устранение асфиксии 1,7 0,8 Временная остановка наружного кровотечения 15,9 15,9 Контроль жгута 3,5 3,5 Переливание кровезаменителей 50,6 25,3 Дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе 1,0 0,5 Наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе 5,4 4,3 Новокаиновые блокады 36,7 15,9 Введение анальгетиков 100,0 80,3 Транспортная иммобилизация 49,7 33,2 Отсечение конечности, висящей на кожном лоскуте 0,9 0,9 Устранение задержки мочеиспускания 3,0 3,0 Введение антибиотиков 88,9 72,3 Введение столбнячного анатоксина 100,0 78,1 Ингаляция кислорода 5,3 0,3Квалифицированная хирургическая помощь
Квалифицированная хирургическая помощь раненым и обожженным включает выполнение оперативных и неоперативных вмешательств, направленных на профилактику осложнений и борьбу с уже развившимися опасными осложнениями ранений, ожогов и комбинированных поражений. Кроме того, она предусматривает создание условий, ускоряющих выздоровление и способствующих получению наиболее благоприятных функциональных результатов для возвращения максимального количества военнослужащих в строй.
Хирургическую помощь раненым и обожженным оказывают в отдельных медицинских ротах, батальонах, медицинских отрядах, а также в госпиталях госпитальной базы.
Основное содержание квалифицированной хирургической помощи – устранение последствий поражений, создающих угрозу жизни раненых, профилактика осложнений и подготовка к дальнейшей эвакуации.
Предусматриваются две группы мероприятий квалифицированной хирургической помощи в зависимости от срочности их оказания: неотложные мероприятия и мероприятия, проведение которых может быть вынужденно отсрочено.
Неотложные мероприятия выполняются при повреждениях, создающих реальную угрозу жизни раненых. Отказ от выполнения этой группы мероприятий приводит к смертельному исходу или развитию крайне тяжелых осложнений.
К неотложным мероприятиям квалифицированной хирургической помощи (1-я группа) относятся:
1. устранение асфиксии и поддерживание адекватной вентиляции легких;
2. окончательная остановка наружного и внутреннего кровотечения любой локализации;
3. комплексная терапия тяжелого шока, острой кровопотери, травматического токсикоза, ожогового шока;
4. некротомия при глубоких циркулярных ожогах груди, шеи и конечностей, сопровождающаяся нарушениями дыхания и кровообращения;
5. операции (торакоцентез, торакотомия) при ранении груди с открытым и напряженным пневмотораксом, ранении сердца, ушивание открытого пневмоторакса;
6. операции при анаэробной инфекции;
7. лапаротомия при проникающих ранениях и закрытых повреждениях живота, при внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря и прямой кишки;
8. декомпрессивная трепанация черепа при нарастающем сдавлении головного мозга;
9. операции при ранении магистральных сосудов: наложение лигатуры, временное шунтирование или (при соответствующих условиях) сшивание сосуда;
10. ампутация при отрывах и разрывах конечностей.
Мероприятия квалифицированной хирургической помощи, выполнение которых может быть вынужденно отсрочено (2-я группа) включают предупреждение возможных осложнений у раненых, создание благоприятных условий их быстрейшего излечения и возвращения в строй. Эти мероприятия подразделяют на две подгруппы.
Первую подгруппу составляют мероприятия, отсрочка в выполнении которых приводит к опасным для жизни осложнениям:
1. первичные ампутации при ишемическом некрозе конечности вследствие ранения магистральных сосудов;
