Михаил Ракитин - Избранные лекции по психиатрии
Сегодня большие сомнения вызывают и различные классификации психопатий. Психиатры отказались от классификаций С. А. Суханова, Э. Кречмера, а 10-я международная классификация болезней, практически, проигнорировала и синдромологическую, описание дается в психологических терминах, почти не упоминаются реакции, игнорируются фазы и развитие патологической личности. Впрочем, до сих пор, как уже говорилось, нет ясности в этиологии, патогенезе и весьма сомнительны критерии диагностики.
Все это заставило коллектив нашей кафедры, под руководством А. А. Портнова, провести достаточно репрезентативное катамнестическое обследование больных психопатиями. Исследовалось 277 больных психопатией, зарегистрированных на шести участках ПНД № 5 г. Москвы, обслуживающих 300 000 населения. Длительность катамнеза — минимум 10 лет. Как и в исследовании О. В. Кербикова, результаты получились весьма неожиданными для сотрудников кафедры. Выделено 3 группы, кардинально разнящихся по своим клиническим проявлениям. 118 больных, как выяснилось в результате клинического и параклинического обследования, страдали различными формами органического заболевания ЦНС с психопатоподобным поведением и реакциями. Достаточно сказать, что среди них мы обнаружили 6 больных олигофренией, 10 — эпилепсией, 35 — в преморбиде уже страдали алкоголизмом и т. д. У 115 пациентов мы обнаружили различные формы эндогенных заболеваний. Только в 44 наблюдениях без сомнения можно было говорить о различных пограничных расстройствах.
На этой группе позвольте остановиться подробнее. При катамнестическом исследовании 25-и человек удалось выяснить, что они перенесли однократное заболевание неврозом, полностью обошедшимся, и в течение последних 10 лет никаких признаков психопатии не демонстрировали. Еще 12 пациентов оказались, практически, здоровыми, с отсутствием каких-нибудь патологических черт характера. Им диагноз был выставлен в подростковом возрасте в связи с делинквентным поведением, юношеским негативизмом, упрямством, повышенной обидчивостью. Но уже к 18 годам поведение их нормализовалось, пациенты полностью компенсировались в среде и демонстрировали вполне адекватное онтогенетическое развитие, не нуждаясь в медицинской помощи. У 4-х больных констатировали патохарактерологическое развитие личности, развившееся в условиях сохраняющейся объективно тяжелой психотравмирующей ситуации после перенесенного невроза. Только у 3-их пациентов (из 277 наблюдений) сохранился диагноз «психопатия». Но и здесь результаты сомнительны, т. к. эти пациенты отвергли попытки их параклинического обследования и отказались от сотрудничества с работниками кафедры и вообще с врачами.
Как видите, выводы напрашиваются сами собой и заставляют еще раз вернуться к давно забытым гипотезам А. С. Суханова и Э. Кречмера о том, что психопатия — это преморбид или инициальный период большого психоза. Но чего все-таки не хватает в наших исследованиях, чтобы быть более категоричными в выводах? Как нам представляется, необходимо провести дополнительные катамнестические исследования еще двух групп пациентов: во-первых, лиц с диагнозом, установленным военно-врачебними комиссиями; во-вторых, — психопатов-заключенных. Но это уже задачи более молодых и энергичных психиатров, которых заинтересует проблема психопатий. Таким образом, как и прежде, психопатии остаются в зоне диагностической неопределенности.
В любом случае, мне представляется, что диагнозом «психопатия» необходимо пользоваться с большой осторожностью. К этому призывала еще Г. Е. Сухарева. Многие психиатры используют его, как показали наблюдения, для того, чтобы «не портить жизнь больному», скрывая под ним истинное заболевание. Но мы зачастую забываем, что диагноз «психопатия» накладывает почти те же социальные ограничения на больных, что и, как скажем, диагноз «шизофрения». Кроме того, правосудие, в случае преступления, чаще всего усиливает меру наказания «плохому человеку — психопату». Лечение психопатий малоэффективно, а потому непривлекательно для лечащего врача, в результате больной человек остается без адекватной помощи.
В заключении, необходимо несколько слов сказать о лечении больных психопатией. В прежних руководствах и работах недвусмысленно утверждалось, что эти состояния некурабельны. В последних работах достаточно туманно упоминается о необходимости проводить глубинную психотерапию с употреблением различного рода корректоров поведения. Но и сегодня курабельность больных психопатией остается весьма сомнительной. Исходя из наших катамнестических исследований, мы можем предположить, что единого рецепта в лечении характерологических патологий не существует и быть не может. Наверное, наличие эндогенного радикала потребует применения соответствующих нейролептических средств, в том числе, корректоров поведения, антидепрессантов или нормотимиков. Текущий органический психосиндром или его резидуум — рассасывающей, дегидратационной терапии, использование различного рода антиконвульсантов, транквилизаторов, ноотропов. Собственно пограничные состояния — специфической психотерапии. Впрочем, психотерапия необходима в любом случае, но используемые методы, цели и задачи ее будут в различных группах разными.
