Амир Габбасов - Лазерная коррекция зрения
устранение сферической аметропии;
устранение цилиндрической аметропии – астигматизма;
устранение нерегулярного компонента рефракции – монохроматических аберраций высшего порядка.
У большинства пациентов третий этап либо отсутствует, либо занимает крайне незначительную долю от общей планируемой глубины лазерной абляции. При небольшой предполагаемой глубине лазерной абляции в третьем этапе (скажем, менее 3 мкм) целесообразно не исключать его проведение во время ЛАСИК. Небольшая нерегулярность не только не оказывает существенного влияния на послеоперационную остроту зрения, но и вообще может быть погрешностью проведения аберрометрии, связанной с перераспределением слезы.
Дело в том, что на распределение слезы по поверхности роговицы во время офтальмологического обследования оказывается довольно существенное негативное влияние. Закапывание капель, расширяющих зрачок, раздражает слизистую глаза и способствует изменению нормальной выработки слезы. Особенно у тех пациентов, кто имеет длительный стаж ношения контактных линз. К тому же во время проведения аберрометрии врач просит пациента не моргать пару секунд. На фоне закапывания капель пары секунд часто бывает вполне достаточно для непредсказуемого и неравномерного перераспределения слезы на поверхности роговицы, вплоть до появления «сухих пятен» – зон полного высыхания слезной пленки на роговице. В таких условиях повышения достоверности аберрометрии можно добиться обязательной просьбой к пациенту поморгать несколько раз прямо перед проведением исследования. Желательно также проводить аберрометрию не менее двух раз на каждый глаз. При проведении расчета параметров лазерной абляции сравнение величин и контуров третьего этапа, рассчитанных на базе двух и более исследований, позволит оценить достоверность и значение полученных измерений монохроматических аберраций высшего порядка.
2. Между величинами аметропии, полученными при проведении авторефрактокератометрии и аберрометрии, обязательно будет существовать небольшое различие. Различие параметров связано прежде всего с диаметром исследуемой зоны. У авторефрактометра зона исследования составляет в основном 3 мм, а у аберрометра гораздо больше. Именно поэтому оценивать рефракционный результат ЛАСИК по данным аберрометрии и по данным авторефрактометрии – «две большие разницы». И какой из них правильнее – определит только острота и качество зрения пациента.
3. Раньше залогом отсутствия гало-эффектов считался лишь один параметр – диаметр оптической зоны лазерной абляции. Чем больше оптическая зона, то есть чем больше зона исправления величины рефракции на роговице, тем меньше шансов возникновения негативных изменений качества зрения в условиях широкого зрачка (сумерки, неполная темнота). Сейчас приоритет отдается другому параметру – постепенности перехода от оптической зоны к поверхности роговицы, не подвергшейся лазерному воздействию (транзиторная зона). Профиль транзиторной зоны в современных эксимерных лазерах может иметь более семи градаций – от резкого перехода, к которому приходится прибегать при тонкой роговице с высокой степенью аметропии, до очень плавного перехода, позволяющего значительно снизить вероятность появления нежелательных световых эффектов. Однако для получения благоприятного профиля транзиторной зоны необходимо увеличение ее продолжительности. А увеличение продолжительности транзиторной зоны ведет к уменьшению оптической зоны. Рекомендуемое соотношение диаметров оптической и транзиторной зон – 5,5 мм, 7,5 мм и более. Но при вынужденном выборе резкого перехода от оптической к транзиторной зоне имеет смысл увеличить величину оптической зоны и уменьшить величину транзиторной. Это выбор хирурга.
4. Величину транзиторной зоны необходимо рассчитывать с учетом планируемого размера роговичного лоскута. При малом диаметре роговицы и высокой ее кривизне в ходе операции формируется лоскут меньшего диаметра.
Например, если диаметр лоскута планируется 8,5 мм, то величина транзиторной зоны должна быть не более 7,5 мм. А учитывая возможность небольшой децентровки лоскута или несоответствия его фактического диаметра запланированному, величину транзиторной зоны желательно снизить до 7 мм.
Этапы ЛАСИК
1. После укладывания пациента на операционный стол на его палец, как правило, надевают датчик пульсоксиметра, позволяющего в режиме реального времени следить за частотой пульса пациента и уровнем кислорода в крови. Повышение частоты пульса до 100 ударов в минуту и более можно считать естественной реакцией человека, попавшего в стрессовую ситуацию. Но если пульс менее 60 ударов в минуту, то это должно насторожить врача. А частоту пульса менее 50 можно считать относительным противопоказанием к проведению лазерной коррекции. Наиболее часто встречается две причины редкого пульса (брадикардии): гипертрофия левого желудочка сердца у лиц, ранее усиленно занимавшихся спортом (легкая атлетика, бег, лыжи и др.), и склонность к обмороку (коллаптоидному состоянию) на фоне стресса. Если брадикардию при гипертрофии левого желудочка можно приравнять к варианту нормы, то брадикардия как предвестник обморока (коллапса) во время проведения лазерной коррекции – явление нежелательное.
Поэтому при урежении пульса врачу рекомендуется начать беседу с пациентом, в ходе которой постараться успокоить его. Речь врача должна быть спокойной, уверенной и неторопливой. Тембр голоса по возможности низкий. Необходимо посочувствовать пациенту. Стоит высказать сожаление о том, что он так волнуется и пообещать отсутствие болевых ощущений. Можно положить ему руку на лоб или на височные области (через стерильную ткань, конечно). Если при таком обращении в течение 5–10 секунд пульс увеличился до 70–80 ударов в минуту, можно начинать оперировать. В ходе операции частоту пульса также надо контролировать. Наиболее важным в этом смысле является момент наложения вакуумного кольца. Если его наложение спровоцировало рост частоты сердечных сокращений – то это благоприятная реакция организма. Однако иногда (крайне редко) повышение внутриглазного давления на фоне наложения вакуумного кольца может привести к падению частоты пульса. Такая реакция может быть вызвана, например, наличием у пациента патологического окулокардиального рефлекса. Окулокардиальный рефлекс – нетипичная реакция нервной системы на надавливание на глазные яблоки, проявляющаяся в замедлении частоты сердечных сокращений. При такой реакции и других обморочных состояниях лучше временно прервать проведение лазерной коррекции, чтобы успокоить пациента. При изначально редком пульсе (менее 50) для профилактики обморока бывает целесообразно назначить предоперационое подкожное или внутривенное введение атропина 0,1 % около 0,5 мл или другое медикаментозное сопровождение, начиная с настойки валерианы или пустырника.
Учитывая, что причиной редкого пульса может быть и начинающийся малый эпилептический припадок, и постинфарктное состояние, и ранее не диагностированное нарушение ритма сердечных сокращений, желательно присутствие в операционном блоке анестезиолога. Не все пациенты легко переносят стресс, связанный с ожиданием операции, и анестезиолог поможет им справиться с различными негативными реакциями нервной системы.
2. Наложение векорасширителя (блефаростата). Первая встреча пациента с инструментарием. Желательно, чтобы эта встреча прошла «на дружеской ноге». Болевое ощущение в начале ЛАСИК будет способствовать непроизвольному сжатию век на протяжении всей операции, то есть постоянным болевым ощущениям. Это не только снизит способность пациента контролировать фиксацию собственного взгляда, но и несколько сузит глазную щель, затрудняя тем самым проведение остальных манипуляций. Болевым ощущениям во время наложения векорасширителя способствуют касание роговицы к бранше и рефлекторный спазм век.
Касание роговицы к бранше блефаростата возможно, если пациент не вполне владеет собой. У такого пациента при прикосновении врача к верхнему веку глаза начинают «бегать» в разные стороны с тенденцией к закатыванию вверх. Можно дополнительно закапать в глаза обезболивающие капли и попробовать успокоить пациента. Спокойная, уверенная и неторопливая речь врача и здесь может «сотворить чудо».
После установки бранши на нижнем веке часто следует рефлекторный спазм. Невозможность сомкнуть веки одного глаза у некоторых пациентов даже может вызвать панику, приведя в действие порочный замкнутый цикл возбуждения: паника? усиление спазма век? увеличение болевых ощущений? паника. Чтобы избежать возникновения такого цикла, рекомендуется расширять глазную щель постепенно и между приступами сжатия век. При использовании пружинного блефаростата вести к его максимальному давлению постепенно, а при винтовом блефаростате – достигнуть необходимой ширины глазной щели в три-четыре приема. Если замкнутый цикл возбуждения все же возник, можно ослабить давление бранш на веки и успокоить пациента. Капать обезболивающие капли в этот момент нельзя. Рефлекторная защитная реакция на попадание жидкости в глаз лишь усилит спазм век.
