Н Белопольская - Патопсихология: Хрестоматия
Больной К. (доктор Я.И. Чехович), 1917 г. рождения. Диагноз: параинфекционный энцефалит. Галлюцинаторно-параноидный синдром.
Больной родился недоношенным. В раннем детстве часто болел (перенес воспаление легких, дважды — дифтерит). Ходить и говорить начал с опозданием. Уже с раннего детства стало заметным умственное отставание. Учился во вспомогательной школе. С детства подвергался насмешкам со стороны детей, не мог себя защитить. Всегда медленно двигался, медленно думал. В дальнейшем все попытки устроить больного на работу были неудачными из-за крайне медленных темпов работы, хотя больной делал все очень тщательно. С 1944 г. работал в переплетной мастерской дневного стационара психоневрологического диспансера. В конце апреля 1950 г. после гриппа начал высказывать бредовые идеи преследования, слышал голоса «которые грозили его убить, куда-то вызывали». Испытывал сильный страх, особенно ночью, появлялось возбуждение.
Неврологический статус. Симптом Гордона (слева). Экзофтальмус. Реакция на свет вялая. При конвергенции отклоняется кнаружи левый глаз. Асимметрия носогубных складок. Справа симптом Маринеско. Гипотония в конечностях. Коленные и ахилловы рефлексы справа живее. Пошатывание в позе Ромберга. Гипомимия. Тремор век, языка, пальцев рук. Саливация.
Психическое состояние. Медлителен, назойлив. Обращается со стереотипными просьбами… О своих переживаниях рассказывает охотно. Убежден в том, что его преследует определенная группа лиц, с которыми он живет в одном доме. В больнице голосов не слышит, но думает, что некоторые больные «связаны с его врагами или друзьями». Запас знаний, приобретенный в школе для умственно отсталых, сохранен. Интересы крайне узкие.
В опыте на классификацию предметов больной спрашивает: «Сосчитать надо, да?» Экспериментатор: «Нет, считать не надо, надо разложить подходящие к подходящим». Больной смотрит не понимая. Тогда экспериментатор берет карточки с изображением слона и лопаты и говорит: «Вот ведь, например, слона и лопату не положишь в одну группу». Больной улыбается, радостно кивает головой. «Понимаю, надо животное к животному». Начинает раскладывать. Образует следующие группы: 1 — поросенок, лошадь («это животные»); 2 — кузнец, уборщица («люди»); 5 — фиалка, куст («цветы»); 6 — кошка и собака (молчит); 7 — шкаф, этажерка («это в комнате»). Не разложенными в группы остаются картинки: телега, самолет, жук, лопата, гусь. Далее опыт протекает следующим образом.
Экспериментатор (указывает на вторую группу). Как вы назовете эту группу?
Больной. Это животные.
Экспериментатор. Что можно туда положить?
Больной. Не знаю.
Экспериментатор. Положим туда гуся.
Больной. Нет, нельзя, он плавает.
Экспериментатор. Положим туда жука.
Больной. Нет, нельзя, это насекомое.
Экспериментатор. Тогда положим гуся и воробья вместе.
Больной. Нет, нельзя — гусь плавает, а птичка летает.
Экспериментатор. Но ведь гусь — птица?
Больной. Да.
Экспериментатор. Ну, тогда положим их вместе.
Больной. Нет, гусь плавает, а птичка летает, и она живет в лесу.
Экспериментатор. Ну, а медведя и лису можно положить вместе с кошкой и собакой?
Больной. Нет, нельзя. Кошка и собака живут дома, а медведь и лиса живут в лесу или в зоопарке, я их там видел.
Экспериментатор. Но ведь лиса и медведь тоже животные?
Больной. Да.
Экспериментатор. Это все будет группа животных. Давай положим их вместе.
Больной. Нет, они разные… Ну, давайте (неуверенно, тут же спохватывается). Это будет неправильно.
Экспериментатор. Ну, в стол можно положить к этажерке и шкафу?
Больной. Это можно.
Экспериментатор. Можно к телеге положить машину?
Больной. Нет, нельзя, они разные.
Экспериментатор. Ведь на телеге едут и на машине едут?
Больной. Если привязать телегу веревкой к машине, она будет ее тянуть, я видел так..
Остановимся на результатах выполнения задания «установление последовательности событий».
Больной начинает объяснять картинку № 3 (возчик с мастером идут за инструментом): «Вот они идут с топором. Вероятно, будут дрова рубить». Берет в руки картинку № 2: «А здесь он идет погулять. Видите, вот он пошел». На остальные картинки не обращает внимания. Экспериментатор повторно объясняет, что картинки надо разложить в последовательном порядке. Больной берет в руки четвертую картинку, заявляя: «Здесь сломалось колесо. Они подняли его, чинят его… А здесь (указывает на картинку № 3) они идут за дровами». Экспериментатор помогает больному, указывая, что на картинке № 2 изображено сломанное колесо. Больной соглашается («Да, сломанное»), но не делает никакого вывода и продолжает рассматривать картинку. Переходит к картинке № 4: «Здесь он едет куда-то, а здесь стоит мужчина». Потом, рассматривая, возвращается к картинке № 3 и заявляет: «Здесь чинят колесо». Смотрит на картинку № 1: «Починили, опять отвалилось». В результате получается такая последовательность картинок:
№ 5. «Разрубленная доска. Человек на телеге везет корзиночку».
№ 1. «Сломалась телега, откатилось колесо».
№ 4. «Здесь уже ремонт».
№ 2. «Опять откатилось».
№ 3. «Идут работники с топорами, наверное, дрова колоть».
Приведенные экспериментальные данные показывают, что больные не в состоянии выделить существенные признаки предметов, не могут раскрыть основные связи между ними. Когда больной Д. видит карточки, изображающие платье и уборщицу, у него возникает ассоциация: «Женщина носит платье». Ассоциации же «женщина — живое существо» или «платье — одежда», т. е. связи логические, не возникают.
Эта невозможность отвлечения от всей совокупности конкретных свойств и деталей предметов приводит к тому, что больные не могут правильно решить простейшую задачу, если она требует сопоставления этих свойств, оттормаживания одних, выделения других. Выполняя задание «установление последовательности событий» (поломка и починка колеса), больные руководствовались отдельными частными деталями картинки, не увязывая их. Так, больной Д. начинает сначала рассуждать по поводу упавшего колеса, но, увидев на следующей картинке мастера с топором, высказывает предположение о том, куда мастер направляется с топором: «Вероятно, в лес дрова рубить». Точно так же больная С. при предъявлении серии картинок, на которых изображено, как на мальчика, идущего через лес, нападают волки и как он влезает на дерево, заявляет: «Яблоки рвет, вот залез на дерево». Когда экспериментатор обращает внимание больной на снег и подсказывает, что зимой яблоки не растут, больная заявляет: «Да, действительно, как же я так?.. Зачем он залез на дерево?», но не исправляет ошибку. Любой раздражитель вызывает привычные частные ассоциации: мальчик влез на дерево, следовательно, рвет яблоки; в руках у человека топор — идет в лес дрова рубить. Отдельные детали не увязываются, не синтезируются, ситуация в целом не осмысливается. Возникающие у больных ассоциации обусловлены лишь отдельными, изолированными элементами предъявленной картинки. Смысловые взаимосвязи между элементами воспринимаемой больным ситуации не играют никакой роли в возникновении и течении ассоциации. Суждения больных о предмете не включают в себя всего того существенного, что действительно к нему относится. Поэтому познание больных неполное, несовершенное, скудное. Из-за этого чрезвычайно суженного круга ассоциаций, малого круга знаний и умений больные крайне ограничены в возможностях и могут действовать лишь при некоторых жестко предопределенных условиях. Так, например, один из подобных больных Т. (олигофрен) работал курьером, аккуратно выполнял возложенные на него обязанности. Когда однажды ему было поручено обойти всех сотрудников с листом, на котором они должны были расписаться, он ворвался на закрытое заседание, объясняя, что товарищ, докладывавший в это время, должен расписаться. Уговоры, что это может быть сделано позже, не помогли, заседание было прервано, ибо Т. не уходил, плакал, твердил: «Мне поручено, чтобы все расписались». Изменившиеся условия ситуации не вызвали у больного изменения способа его действий.
Образец такого поведения приводится А.А. Токарским в его статье «О глупости». Речь идет о глупце из народной сказки, которого побили за то, что он смеялся во время пожара, внушив ему при этом, что огонь надо заливать водой. Когда глупец увидел на следующий день, как люди опаливали на костре свинью, он схватил ведро с водой, вылил на костер и снова был побит. Глупец, следовательно, усвоил лишь частный наказ, что огонь надо заливать водой, но не понял того, что горение огня означает здесь нечто другое. А.А. Токарский правильно замечает при этом, что глупец усвоил наставление, запомнил его; но не усмотрел при этом существенно изменившихся условий. Основная характеристика глупости, по мысли А.А. Токарского, заключается «в несоответствии действия с требованиями действительности», а это несоответствие происходит потому, что глупец не в состоянии охватить своим восприятием все то, что происходит вокруг него. «Глупец, — замечает А.А. Токарский, — видит и слышит не то, что существует в действительности, а лишь малую часть его». Неумение различать два сходных случая и означает узость, необобщенность образовавшихся связей; это неумение исключает возможность ориентации в новых жизненных условиях. Чтобы применить тот или иной способ решения к данному конкретному случаю, необходимо проанализировать (по Токарскому, «увидеть») все признаки и обобщить их. Этого не сделал глупец из сказки, как это не делают и наши больные, применяющие неадекватный способ решения.
