Коллектив Авторов - Заболевания кожи
Осложнения. Травмы и повторные вторичные инфекции предрасполагают к деформации кисти, потере пальцев и дистальных отделов конечностей, могут развиваться слепота, амилоидоз. Профилактика – раннее выявление, рациональное лечение, обследование групп населения, которые проживают в эпидемических очагах, превентивное лечение лиц, контактирующих с больным лепрой. Больные с активными проявлениями болезни вне зависимости от типа проказы подлежат направлению в специальные закрытые лечебные учреждения – лепрозории. Члены семей больных лепрой берутся под диспансерное наблюдение и периодически подвергаются медицинским освидетельствованиям. Лечение должно быть комплексным, комбинированным и строго индивидуализированным. Применяют сочетание специфических средств с общеукрепляющими и стимулирующими. Большую роль играют соответствующая санитарно-гигиеническая обстановка, режим, полноценное, богатое витаминами питание, ликвидация сопутствующих заболеваний и поддержка психического статуса.
Лечение. Все формы лепры лечат в специальных учреждениях, так называемых лепрозориях. Дальнейшая профилактика и наблюдение больных проводится амбулаторно. При возникновении обострения заболевания больных госпитализируют повторно.
Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами (выздоравливающими) проводится в условиях поликлиники по месту жительства с привлечением специалистов-дерматологов (лепрологов). Наблюдению подлежат также члены семьи. Периодичность обследования – 1 раз в квартал. Возобновление клинических проявлений или повторное выявление возбудителя служит показанием для немедленной госпитализации и лечения. Реконвалесценты состоят на учете в территориальных центрах санэпиднадзора. Дети, больные лепрой с трехлетнего возраста, отделяются от родителей в специализированные детские учреждения и также подлежат диспансерному наблюдению.
Противолепрозные средства представлены ниже.
1. Дапсон. Это недорогой, относительно малотоксичный препарат в рекомендуемой дозировке, хотя имеются единичные случаи отдаленной аллергической кожной реакции и более редкие случаи агранулоцитоза. Часто после лечения дапсоном наблюдаются легкие гемолитические анемии, а тяжелое их течение наблюдается у больных, страдающих сильным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. В суточной дозе 100 мг этот препарат оказывает на M. leprae слабое бактерицидное действие. Но когда при такой дозировке достигается максимальная его концентрация, препарат начинает подавлять размножение штаммов M. leprae, обладающих низкой или даже умеренной выраженной резистентностью к дапсону. С самого начала лечения больному необходимо назначить максимальную дозу, которая не должна снижаться при появлении лепрозных реакций.
2. Рифампицин – дорогой препарат, но его однократная ежемесячная доза 600 мг оказывает сильное бактерицидное действие на M. leprae и почти столь же эффективна, как и суточная доза. Токсичность его сравнительно низкая, однако зависит от величины дозы и интервалов между их приемами. Стандартная ежемесячная доза 600 мг малотоксична, но имеются отдельные случаи почечной недостаточности, тромбоцитопении, инфлюэнцеподобный синдром и гепатит. При однократном месячном приеме рифампицин не влияет на метаболизм других препаратов. Есть несколько производных рифампицина, например рифабутин, который также оказывает сильное бактерицидное действие на M. leprae. Период их полураспада больше, чем у исходного препарата.
3. Клофазимин. Доза, которую применяют в схемах комбинированной терапии многобациллярной лепры, фактически не оказывает токсического действия. Нередко отмечается пигментация кожи, особенно в пораженных участках, но она исчезает с прекращением лечения. Повышенные дозы препарата, которые используются для купирования лепрозных реакций, могут время от времени вызывать тяжелые побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта. Доказано, что при применении однократной ежемесячной дозы 1200 мг результаты сопоставимы со стандартными схемами комбинированной терапии.
4. Тиомиды (этионамид и протионамид). По бактерицидному действию эта группа препаратов занимает промежуточное положение между дапсоном и рифампицином. Нередко они оказывают токсическое действие на печень, поэтому рекомендовано не заменять ими клофазимин в схемах комбинированной терапии многобациллярной лепры, если нет абсолютной необходимости.
5. Фторхинолоны. Из имеющихся фторхинолонов наибольший интерес представляет офлоксацин. Этот препарат в ежедневной дозе 400 мг обеспечивает некоторый бактерицидный эффект. Большая часть препарата выводится в неизмененном виде почками. Он вызывает следующие побочные неблагоприятные действия: тошноту, диарею и другие расстройства желудочно-кишечного тракта; расстройства центральной нервной системы (бессонница, головная боль, нервозное состояние и галлюцинации). Тяжелые реакции возникают редко и, как правило, требуют прекращения терапии.
6. Моноциклин – это единственный медикамент тетрациклиновой группы антибиотиков, который оказывает сильное бактерицидное действие на M. leprae. Это объясняется его липофильными свойствами, которые позволяют проникать через стенку клеток. Стандартная суточная доза составляет 100 мг, которая дает пиковую концентрацию в сыворотке моноциклина в 10–20 раз. Моноциклин обладает большим бактерицидным действием, но гораздо меньшим, чем рифампицин. Препарат хорошо усваивается, период его полураспада составляет 11–23 ч. К побочным реакциям относят изменения цвета эмали зубов, пигментацию кожи и слизистых оболочек, разные симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы.
7. Макромиды. Кларитромицин дает хорошие результаты. Он обладает высокой бактерицидной активностью, но более слабой, чем у рифампицина. Когда больным лепроматозной лепрой вводят суточную дозу 500 мг, то на 28-й день лечения кларитромицин убивает 90% бактерий, а на 56-й день – 99,9%. Он хорошо всасывается в кровь из желудочно-кишечного тракта и превращается в свой активный метаболит – 14-гидроксикларитромицин. При однократной дозе 500 мг пиковая концентрация препарата в сыворотке крови достигается через 1–4 ч. Период полураспада – 6–7 ч. Около 40% препарата выводится с мочой и 40% – с калом. Концентрация кларитромицина в тканях гораздо выше, чем в сыворотке. Этот препарат относительно малотоксичен. Вызываемые им побочные реакции обычно включают раздражение желудочно-кишечного тракта, тошноту, рвоту и диарею, но они, как правило, не требуют прекращения лечения.
8. Другие препараты, которые имеют бактерицидное действие на M. Leprae, по силе действия уступают вышеописанным средствам. К ним относят амоксициллин, клавулановую кислоту, бродимоприм, тиоацетазон и деоксифруктосеротонин. Учитывая большой ассортимент противолепрозных препаратов, обладающих сильным бактерицидным действием, которые могут применяться в схемах комбинированной терапии для сокращения курса лечения, использование в них других лекарств неоправданно.
Схемы химиотерапии при лепре. Рекомендованные ВОЗ схемы комбинированной терапии дают хорошие результаты и широко применяются. В большинстве случаев анализа результатов укороченного двухгодичного курса терапии достигнут положительный эффект, поэтому рекомендовано при многобациллярной лепре назначать стандартную терапию, рассчитанную на 24 месяца. Взрослым больным многобациллярной лепрой рекомендуется следующая схема:
1) рифампицин – по 600 мг 1 раз в месяц;
2) дапсон – ежедневный прием по 100 мг;
3) клофазимин – по 300 мг 1 раз в месяц и ежедневно по 50 мг.
Продолжительность лечения составляет 2 года.
При малобациллярной лепре продолжительность лечения составляет 6 месяцев, но требует точного соблюдения режима лечения. Итак, схема лечения представляет собой следующее:
1) рифампицин – по 600 мг 1 раз в месяц;
2) дапсон – ежедневный прием по 100 мг.
Если в случае возникновения рецидива болезни малобациллярная лепра остается диагностированной, то следует провести лечение по этой же схеме.
Альтернативные схемы комбинированной терапии. Наличие новых сильнодействующих лекарств позволяет составить новые схемы на те случаи, когда невозможно или не показано лечение по предлагаемым стандартным схемам:
1) при резистентности к рифампицину и его токсичности показана следующая схема лечения: клофазимин – по 50 мг ежедневно, офлоксацин – 400 мг ежедневно, миноциклин – 100 мг ежедневно в течение 6 месяцев; клофазимин – 50 мг ежедневно, моноциклин – 100 мг ежедневно, миноциклин – 100 мг ежедневно в течение дополнительных 18 месяцев; клофазимин – 50 мг ежедневно, кларитромицин – 500 мг ежедневно в течение 6 месяцев;
