Валентина Карпюк - Частная психиатрия
По степени тяжести аффективные расстройства могут быть легкими, умеренными и тяжелыми.
Маниакальная (гипоманиакальная) фаза.Ее типичные проявления складываются из повышенного настроения, двигательного оживления, многоречивости, переоценки собственной личности. У подростков и детей чаще преобладают шалости, чрезмерная двигательная активность, неуемное стремление к общению, подвижным играм со сверстниками, неуместной и шумной возне. Нередко моторное возбуждение сопровождается назойливостью, бесцеремонностью, циничностью, задиристостью, а иногда раздражительностью и даже злобностью, гневливостью и агрессивностью. Практически всегда имеющееся ускорение течения мыслей находит свой выход в непрекращающихся комментариях о происходящем вокруг, бесконечных вопросах, советах, указаниях окружающим, а также в пении и декламировании стихов. Отсутствует сознание болезни, нет чувства усталости, утомления. Продолжительность сна коротка (не более 2–4 часов). Усиление влечений проявляется прожорливостью, которое сопровождается похуданием. Больные также сексуально расторможены, что проявляется интенсивным онанизмом, в том числе и групповым. Возможно возникновение стремлений к гомосексуальным и гетеросексуальным контактам, в том числе и попытки к сексуальной агрессии. У части больных соматические симптомы оказываются более выраженными, чем аффективные расстройства. Продолжительность гипоманиакальной или более выраженной маниакальной фазы составляет у детей и подростков несколько недель.
Возрастные особенности гипоманиакалъных фаз заключаются в том, что с возрастом уменьшается яркость положительных эмоциональных проявлений и соматических нарушений, нарастает двигательная активность, усиливаются влечения, появляются дисфорические оттенки настроения или асоциальные тенденции в поведении. У подростков наиболее часто эта фаза проявляется поведенческими эквивалентами, которые выражаются в школьных прогулах, побегах из дома, чрезмерной заносчивости и драчливости, а также алкоголизации, обнаженной сексуальности.
Депрессивная фаза.Классическая форма депрессии характеризуется триадой признаков: сниженным настроением, падением двигательной активности и замедлением мышления. У подростков и детей чаще вместо тоски временами или постоянно появляются злобность, мрачность или угрюмость. При этом их раздражение направлено не на себя, а на окружающих, и поведение нередко становится агрессивным. У детей может наблюдаться утомляемость, «скучное настроение». Двигательная заторможенность – большая редкость. Участие же в школьных занятиях, настольных играх становится менее продуктивным, затрудняется общение. Дети отказываются играть в живые эмоциональные игры. Возникающие идеи собственной малоценности, самообвинения, самоуничижения лишены серьезной аргументированности, опираются на несколько или даже один факт из жизни больного.
Даже у детей могут появиться мысли о самоубийстве, при этом они особенно упорны при наличии глубокой тоски, отчаяния или выраженных идеях виновности. В зависимости от преобладающей симптоматики описываются меланхолический, ипохондрический, астеноапатический, деперсонализационный и тревожный варианты. Однако наибольшие трудности для распознавания представляют соматический и поведенческий эквиваленты. При депрессиях могут иметь место соматические расстройства: желудочно-кишечная симптоматика (боли в животе, диспепсические явления, тошнота и др.), головные боли, сердечно-сосудистые проявления (лабильность пульса, тахикардия, неприятные ощущения в груди), расстройство сна. Во время депрессии обостряются или впервые обнаруживаются психосоматические расстройства: бронхиальная астма, нейродермит, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, ожирение. Если физические симптомы маскируют невыраженные проявления депрессии, что характерно для детей и подростков, то в этом случае диагностируется соматический эквивалент, или латентная (соматизиро-ванная) депрессия. Для подростков и детей типично также, когда на первое место в клинической картине выступают отказ от посещения школы, уходы из дома, бродяжничество, разрыв с друзьями, присоединение к асоциальной компании, конфликтность, агрессивность, совершение антисоциальных поступков. Эти случаи называются поведенческими (делинквентньши) эквивалентами депрессии. Продолжительность депрессивных фаз в детско-подростковом возрасте меньше, чем у взрослых. Она в среднем составляет 1–4 недели. Депрессия может сочетаться с психомоторным возбуждением, страхами, тревогой, дистимиями и соматическими симптомами, сочетающимися с болевыми ощущениями.
Возрастные особенности депрессии.В младенческом возрасте преобладают соматические и псевдорегрессивные расстройства, в младшем дошкольном – неврозоподобные и сомато-алгические симптомы, в младшем и среднем школьном – соматические и поведенческие эквиваленты, а в типичных случаях появляются мысли о неполноценности, снижение активности. Для подросткового возраста наиболее характерны суицидальные мысли и намерения.
Циклотимия – это состояние хронической нестабильности настроения с многочисленными эпизодами легкой депрессии и легкой приподнятости настроения. Временами настроение может быть нормальным и стабильным в течение многих месяцев. Изменения настроения воспринимаются индивидом как не связанные с обстоятельствами жизни. Циклотимия редко попадает в поле зрения специалистов (врачей, психологов), так как изменения настроения относительно легкие, а периоды приподнятого настроения доставляют удовольствие.
Лекция 7. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (Карпюк В. А., Зиматкина О. С.)
Определение понятия. Распространенность.
Слово «невроз» широко используется в качестве собирательного термина для обозначения психических расстройств, объединенных тремя общими признаками. Во-первых, все они представляют собой функциональные расстройства, т. е. не сопровождаются органическими заболеваниями мозга. Во-вторых, они не являются психозами, т. е. больной, независимо от тяжести состояния, не утрачивает контакт с внешним миром, с реальной действительностью. В третьих, большинство форм неврозов имеют психологические причины и связаны с личностными особенностями человека. Невротические расстройства могут возникать как отдельные симптомы и как специфические невротические расстройства. Контингент невротических больных включает в себя две категории пациентов: одни из них переживают кратковременную реакцию на стресс, другие страдают хроническими расстройствами. В Международной классификации болезней 10 пересмотра данная группа расстройств описана в рубрике «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства».
Оценки частоты развития неврозов показывают большие колебания. Так, показатель вероятности их возникновения на протяжении всей жизни (на 1000 человек) варьирует от 18–79 для мужчин и 27–165 для женщин. Частота неврозов составляет 2545%. Неврозы составляют около двух третьих всех психиатрических случаев, встречаемых в общей практике. Около 30% пациентов, обращающихся за помощью в поликлиники, страдают каким либо невротическим расстройством. Около 20% всех средств, отпущенных на здравоохранение, расходуется на больных с соматоформными расстройствами.
Биопсихосоциальная модель развития невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств
В этиологии неврозов играют роль три группы факторов: генетические, психологические и социальные. Генетические факторы обуславливают склонность к развитию неврозов. Так, у близких родственников невротических больных обнаружена повышенная частота неврозов, а изучение близнецов продемонстрировало более высокий уровень конкордантности по неврозу у монозиготных пар по сравнению с дизиготными.
Психологические факторы развития неврозов включают в себя особенности когнитивных, эмоциональных, мотивационно-волевых процессов человека, а также специфические механизмы психологической защиты (направленные на снижение эмоциональных переживаний), копинг-стратегии (стратегии совладания, направленные на изменение себя или ситуации) и неэффективные формы поведения, приобретенные в процессе развития (дисфункциональное научение).
Социальные факторы создают предпосылки для развития неврозов. Принято выделять макро- и микросоциальные факторы. К макросоциальным факторам относятся условия жизни, труда, экономические трудности. Микросоциальные факторы включают в себя внутрисемейные проблемы, особенности взаимоотношений между членами семьи и с другими людьми, неблагоприятные жизненные события (повседневные стрессовые события).
