Ренад Аляутдин - Современные лекарства
Классификация:
1. Препараты узкого (преимущественно грамположительного) спектра действия, устойчивые к действию β-лактамазы: изоксазолиловые пенициллины (антистафилококковые пенициллины): оксациллин, нафциллин, клоксациллин, диклоксациллин, флуклоксациллин.
2. Препараты широкого спектра действия, не устойчивые к действию β-лактамазы:
– аминопенициллины: ампициллин, амоксициллин;
– карбоксипенициллины: карбенициллин, карфециллин, тикарциллин;
– уреидопенициллины: азлоциллин, пиперациллин, мезлоциллин.
Полусинтетические пенициллины, устойчивые к действию β-лактамазы (изоксазолиловые пенициллины, пенициллиназостабильные, антистафилококковые пенициллины).
Препараты отличаются от природных пенициллинов тем, что они высокоэффективны при инфекциях, вызываемых β-лактамазообразующими стафилококками, отсюда и название – «антистафилококковые пенициллины», но их эффективность значительно ниже природных. В связи с этим ЛС этой группы показаны только в тех случаях, когда известно, что инфекция вызвана стафилококками, продуцирующими β-лактамазу.
Первым препаратом данной группы был метициллин. Препарат уступает по эффективности антибиотикам этой группы, поэтому в настоящее время метициллин используют только в лаборатории.
Оксациллин устойчив в кислой среде желудка.
Нафциллин более эффективен, чем оксациллин, в отношении стафилококков, устойчивых к бензилпенициллину.
В настоящий момент некоторые штаммы Staphylococcus aureus выработали устойчивость к оксациллину/метициллину. Такие штаммы стафилококков получили название метициллин-резистентных (MRSA). Препараты выбора при заболеваниях, вызванных MRSA – ванкомицин или линезолид.
Аминопенициллины (ампициллин и амоксициллин) – отличаются от препаратов бензилпенициллина более широким спектром действия, а также устойчивостью к кислоте желудка. Спектр действия аминопенициллинов включает как грамположительные, так и грамотрицательные микроорганизмы.
В отличие от биосинтетических и антистафилококковых пенициллинов аминопенициллины:
• действуют на ряд грамотрицательных бактерий – кишечную палочку, протей (Р. mirabilis), сальмонеллы, шигеллы (последние часто устойчивы), гемофильную палочку;
• для этих бактерий характерен низкий уровень образования β-лактамаз;
• более активны против энтерококков и листерий;
• менее активны против стрептококков, спирохет, анаэробов, стафилококков, чувствительных к бензилпенициллину.
Аминопенициллины подвержены разрушению всеми β-лактамазами грамположительных и грамотрицательных бактерий. Не активны против грамотрицательных возбудителей больничных инфекций, таких как синегнойная палочка (P. aeruginosa), клебсиеллы, серрации и многие другие. Аминопенициллины применяют при острых бактериальных инфекциях верхних дыхательных путей и ЛОР-органов, коклюше, сепсисе, бактериальном менингите, кишечных инфекциях, инфекциях желче– и мочевыводящих путей, инфекциях почек, а также против Helicobacter pylori при язвенной болезни желудка. Внутривенно вводимый ампициллин используют чаще всего для лечения инвазивных энтерококковых инфекций и Listeria meningitis; перорально вводимый амоксициллин используют для лечения неосложненных инфекций ушей, носа и горла, в целях предотвращения эндокардита у пациентов с высоким уровнем риска, проходящих стоматологическое лечение и в качестве одного из компонентов комбинированной терапии инфекций, вызванных Helicobacter pylori.
Ампициллин устойчив в кислой среде желудка, более эффективен при кишечных заболеваниях. Прием пищи снижает всасывание препарата в кишечнике. Препарат вводят внутрь и парентерально (внутривенно, внутримышечно). Продолжительность действия – 6 часов.
В качестве антибиотика второго ряда ампициллин используют при брюшном тифе, бациллярной дизентерии, препарат выбора – при листериозе (менингит, эндокардит, сепсис новорожденных).
Амоксициллин по сравнению с ампициллином всасывается в ЖКТ в 2–2,5 раза лучше, чем ампициллин, не зависит от приема пищи. Препарат не применяют при кишечных инфекциях (шигеллез, сальмонеллез). Амоксициллин применяют только внутрь. Более эффективен, чем ампициллин в отношении хеликобактеров, но уступает ампициллину в отношении шигелл. Из всех пероральных (принимаемых внутрь) бета-лактамов амоксициллин обладает наибольшей активностью в отношении Streptococcus pneumoniae, устойчивого к природным пенициллинам.
Ингибиторы β-лактамаз: клавулановая кислота, сульбактам, тазобактамКомбинация амоксициллин + клавулановая кислота или ампициллин + сульбактам:
• расширение спектра действия обоих препаратов;
• приобретение устойчивости к гидролизу β-лактамазами.
Карбоксипенициллины
Карбоксипенициллины так же, как и аминопенициллины, антибиотики широкого спектра действия, но уступают им по эффективности. Карбоксипенициллины эффективны в отношении многих бактерий семейства Enterobacteriaceae (за исключением Klebsiella spp., Proteus vulgaris, C. diversus, Enterococcus faecalis). Эта группа включает карбенициллин, карфециллин и тикарциллин. Препараты применяют также при инфекциях, вызванных синегнойной палочкой.
Карбенициллин – производное 6-аминопенициллановой кислоты, разрушается β-лактамазами, плохо всасывается в ЖКТ, поэтому его вводят внутримышечно и внутривенно. Применяют 4–6 раз в день.
Карбенициллин вызывает побочные эффекты, характерные для других пенициллинов – реакции гиперчувствительности (анафилактический шок, крапивница, ангионевротический отек и сыпи), в дополнение к ним:
• гипернатриемию (препарат выпускают в виде динатриевой соли), которая может привести к развитию хронической сердечной недостаточности;
• гипокалиемию;
• кровоточивость как результат снижения агрегации тромбоцитов.
Карфециллин – фениловый эфир карбенициллина. В отличие от карбенициллина кислотоустойчив, хорошо всасывается при приеме внутрь, поэтому его принимают внутрь 3 раза в сутки.
Тикарциллин активнее карбенициллина, особенно по воздействию на синегнойную палочку, плохо всасывается в ЖКТ, поэтому его вводят внутримышечно и внутривенно 4–6 раз в день.
УреидопенициллиныК препаратам этой группы относят азлоциллин, пиперациллин и мезлоциллин. Антимикробная активность карбоксипенициллинов и уреидопенициллинов примерно одинакова (в отношении клебсиел и грамположительных бактерий более активны уреидопенициллины). Разрушаются β-лактамазами стафилококков и грамотрицательных бактерий. Уреидопенициллины в 4–8 раз превосходят карбоксипенициллины по активности в отношении синегнойной палочки; вводят их парентерально.
Главное достоинство карбокси– и уреидопенициллинов – активность в отношении синегнойной палочки, в связи с чем эти пенициллины получили название «антисинегнойные». Основные показания для препаратов этой группы – инфекции, вызванные синегнойной палочкой, протеем, кишечной палочкой (сепсис, раневые инфекции, пневмонии, инфекции мочевыделительной системы, брюшной полости и малого таза и др.).
По эффективности действия на синегнойную палочку «антисинегнойные» пенициллины располагаются следующим образом: азлоциллин = пиперациллин > мезлоциллин = тикарциллин > карбенициллин.
Комбинированные препараты, содержащие пенициллины и ингибиторы β-лактамаз
Все полусинтетические пенициллины широкого спектра действия разрушаются бактериальными β-лактамазами (пенициллиназами), поэтому их целесообразно комбинировать с ингибиторами β-лактамаз. Ингибиторы β-лактамаз, такие как клавулановая кислота, сульбактам и тазобактам, в своей структуре содержат β-лактамное кольцо, но обладают слабыми антибактериальными свойствами. Более того, они связываются с β-лактамазами и необратимо инактивируют их, тем самым предотвращая гидролиз антибиотиков. Комбинированные препараты получили название ингибиторозащищенных пенициллинов (амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин + сульбактам, иперациллин + тазобактам, тикарциллин + клавулановая кислота). В отличие от монопрепаратов, антимикробный спектр ингибиторозащищенных пенициллинов расширяется в отношении стафилококков, клебсиелл, гемофильной палочки, моракселл, шигелл, сальмонелл, а также анаэробов группы Bacteroides fragilis.
Наиболее широкий спектр антимикробной активности характерен для пиперациллина + тазобактама.
Нежелательные реакции
Крапивница, сыпь, бронхоспазм, отек Квинке, анафилактический шок, боль в животе, тошнота, рвота, диарея, псевдомембранозный колит (потенциально угрожающее жизни осложнение), болезненность и инфильтрат при внутримышечном введении, флебит при внутривенном введении, кандидози др.
