Самуил Бронин - Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)
Жалуется на то, что в последние 5–6 лет временами, продолжительностью по 2–3 дня, бывают состояния сильной вялости, тяжести в теле, в голове, «тяжело что-либо делать» — отлеживается в эти дни, бездеятельна, пасмурна. Нечто подобное бывало раньше при месячных — теперь эти состояния связаны скорее с плохой погодой, «гнилым» временем года. Настроение в последние годы — часто сниженное, почти постоянно — подспудная «пессимистичность», неверие в свое житейское благополучие, чувство шаткости существования, хотя внешних поводов для такой тревоги нет и она не может назвать их даже в самые плохие свои минуты: она на хорошем счету на службе, у нее ровные приятельские отношения с мужем, к которому она привязана. Живут оба уединенно и не хотят иметь детей, муж считает, что «в наше время невозможно правильно воспитать ребенка», и она разделяет это мнение.
Не вполне доступна в отношении себя и истории своей жизни, что стоит в контрасте с ясным и подробным рассказом о других — например об отце. Медлительна, малоподвижна, производит впечатление подавленной, хотя отрицает такое настроение в момент обследования; голос временами начинает «подрагивать», как у депрессивной больной, или будто она в ходе разговора расстраивается, хотя беседа не дает для этого оснований (С).
Эта женщина по своим личностным особенностям близка к шизоидам: у нее имеются специфические трудности в общении, она легче чувствует себя в роли руководителя в структурированных, регламентированных условиях бытия, хуже — в обычных, естественных. Ее давняя депрессия, вначале наступавшая периодами, в последнее время принимает характер протрагированной. Состояние это как депрессия ею не ощущается, она «пуста» и лишь при обострениях «наполняется содержанием» — немотивированной тревогой за будущее; тогда же в ее гипотимии становятся ощутимы эндогенные витальные черты с общей и психической заторможенностью. Отец был «законченный ипохондрик» — тоже с периодическими ухудшениями в состоянии. Учитывая названные особенности случая, его можно было бы демонстрировать и в разделе шизоидии с аффективными колебаниями, но повторим еще раз, что в условиях популяционных обследований (как и в других тоже) четкие водоразделы между подобными диагностическими группами провести попросту невозможно.
Далее еще одно сочетание шизотимии и мягкой эпилептотимии. (Во всех подобных случаях возникает ощущение, что «суммарная» личностная патология в них «не дотягивает» до степени «большого преморбида», что лица такого рода как бы генетически застрахованы от тяжелого психического недуга и подвержены лишь малым его формам, хотя относятся несомненно к тому же кругу наследственной патологии.)
Набл. 125. Женщина 68 лет. Из евреев Полтавской области. Отец — мелкий служащий, очень набожный, знаток талмуда; к нему ходили советоваться; домашних заставлял ежедневно молиться — в остальном был мягкий, нетребовательный. Мать «очень непрактичная», плохая хозяйка, «не имела подхода к детям», не уживалась с родственниками. Один из братьев — кутила, весельчак, игрок.
В детстве самолюбивая, обидчивая, впечатлительная. В 10 лет испугалась теленка, после чего развилось стойкое косоглазие. Помнит, что все годы, пока косоглазие не исправили оперативным путем (в 35 лет), оно ее угнетало; казалось, что все замечают ее порок, иногда — дают понять, что считают ее неполноценной; избегала общества; в компаниях, особенно незнакомых, остро чувствовала свою физическую неполноценность Была недовольна и своим умственным развитием: хотелось быть умнее, учиться, чтобы стать самостоятельной, ни от кого не зависеть. В 20 лет замужество по сватовству. Мужа полюбила, но «не успела как следует узнать»: он через год скончался от тифа. В это же время умер отец. Очень тяжело переживала двойную утрату, плакала в течение трех лет, казалось, что муж не умер, должен вернуться; затем стала относиться к происшедшему спокойнее. Лет с 23–25 стала более «сознательной», «многое поняла в жизни», решила получить наконец профессию, отселиться от родителей — до того жила на их попечении. Переехала в Москву к сестре, поступила на курсы машинописи, но оставила их, так как «не давалась скорость»; перешла на курсы медсестер: медицина ее всегда к себе привлекала.
Проработала 27 лет в одной поликлинике. Была, по-видимому, хорошим работником, «очень любила свое дело», «не могла работать плохо»; на фронте, куда попала с началом войны, по три дня не выходила из перевязочной. Всегда, однако, «помнила свой интерес», настаивала, при возможности, на уменьшении нагрузок, следила за тем, чтобы ее не перегружали в сравнении с прочими, но чтобы у нее было вместе с тем совместительство в разрешенных пределах: хотелось приодеться В 30 лет второе замужество — после непродолжительного знакомства. Второго мужа не любила: он был «развращенный», с тяжелым характером. Оставалась холодна в интимных отношениях, продолжала жить с ним лишь потому, что не имела своего жилья: потеряла его, когда сестра выехала из Москвы. Через 10 лет получила комнату в коммунальной квартире и на следующий же день мужа оставила. На новом месте «тоже не все было гладко»: среди соседей были пьяницы — «не могла видеть их», нервничала, плакала, было обидно, что так неудачно сложилась жизнь, находила утешение в работе, в том, что ее ценит администрация и любят больные. Долгое время мечтала о высшем образовании, «как и в молодости, стремилась к чему-то большому, высокому». Оставалась не очень общительна, сдержанна в общении с людьми: «люблю только хороших людей и искренние отношения»; близких ей по духу лиц всегда было мало.
Еще в молодости находили «невроз сердца»: были сердцебиения, колотье в области сердца. Беспокоили также мигрени и — периодически, иногда в течение недели — головокружения; все эти явления были временными, затем «о них забывала». Плохо переносила жару. В 54 года на юге перенесла необычный приступ стенокардии: с ощущением нехватки воздуха, с чувством сжатия за грудиной, но без явных болей Подобные состояния стали случаться и в последующем — ЭКГ ни при одном из них изменена не была. С тех пор здоровой себя не чувствовала, никогда не забывала о перенесенных болях, боялась их повторения, считала себя тяжелой сердечной больной, хотя объективных симптомов болезни сердца no-прежнему не находили. Участились также прежние головокружения, головные боли — особенно в утреннее время. В последние 5–6 лет ухудшилась память на слова, забывает (на время) названия простых вещей, фамилий, городов и т. д..
Живет в эти годы с третьим мужем: вышла замуж в 60 лет для взаимной помощи и попечения. Заботится о муже, но в семейной жизни, с его слов, утомительна, назидательна и, одновременно, сверх меры чувствительна, обидчива, легко начинает плакать С соседями (новыми) отношения формальные, держится с ними свысока: «лишних замечаний не делаю, но добиваюсь необходимого минимума» — того, например, чтобы «нечистоплотная» соседка не касалась ее стола; брезглива и любит порядок в вещах (на работе в свое время была «идеальная стерильность»).
За месяц до визита врача без видимых причин, но после очередного «сердечного» приступа развилось чувство тоски, безысходности, считала, что неизлечимо больна, лежала целый день, говорила о резкой слабости: «не могла даже сидеть». Постоянно плакала, настаивала на том, чтобы муж был рядом с ней, была капризна, требовательна, беспомощна.
При осмотре лежит не вставая, легко начинает плакать, говорит, что у нее тяжелая стенокардия. Больше всего ее угнетает то, что она уже никогда не сможет работать. Выглядит старше своих лет, одряхлевшей. Со слов мужа, такая внешняя перемена с ней произошла недавно. Настроение изменчиво: то улыбается, то тут же плачет. Преобладающее выражение лица скорбное и недовольное, часта «капризная» гримаса неудовольствия (В).
Этот случай может быть отнесен к проявлениям церебрального атеросклероза с депрессией: учитывая развитие последней на фоне становящегося психоорганического синдрома с мнестическими расстройствами, но в таком случае «за диагностическим кадром» остаются давно существующие у больной состояния с кардиалгиями и вегетативными расстройствами. Имевшие вначале преходящий характер, они с 54 лет оставляют после себя ипохондрический «шлейф» на фоне хронизирующейся субдепрессии. Церебральный атеросклероз, как и многие другие экзогении, вначале, как известно, может выявлять прежде латентную эндогенную симптоматику: она выступает в таких случаях на первый план и лишь затем, по мере развития органического процесса, замещается психоорганическими расстройствами, характерными для сосудистого страдания. Атеросклеротический аспект болезни в данном случае виден и в метаморфозе депрессии, которая, помимо мнестических расстройств, сопровождается теперь слезливостью, плаксивостью, беспомощной капризностью, резиньяцией. Преморбид больной — снова «шизотимно-эпилептотимный»: с одной стороны — идеи отношения в молодости (связанные с внешним дефектом), избирательность общения, пренебрежительно-высокомерное отношение к окружающим, сверхценное отношение к учебе, чистоплотность, доходящая до чрезмерной брезгливости, «идеальность» побуждений при определенной эмоциональной холодности и гипосексуальности; с другой — мигрени, вегетативные сосудистые расстройства, «испуг», повлекший за собой косоглазие, а в психическом складе — ревнивое отношение к вещам, жизненным благам и их распределению, практицизм, мягкие сутяжнические наклонности в виде отстаивания своих прав: она повсеместно блюла свои интересы и делала это довольно откровенным и настойчивым образом, да и в квартире ведет себя достаточно бесцеремонно и «склочно».
