Н. Анохина - Общая и клиническая иммунология: конспект лекций
В клинической картине бронхиальной астмы ведущую роль играют периодически повторяемые приступы удушья. Они обычно начинаются ночью или рано утром. У ряда больных отмечаются некоторые предвестники: вялость, зуд в носу, заложенность носа или чихание, чувство стеснения в груди. Начинается приступ с мучительного кашля, как правило, сухого (без выделения мокроты), затем появляется типичная одышка экспираторного типа (затруднен выдох). С самого начала приступа дыхание изменяется, становится шумным и свистящим, слышным на расстоянии. Больной старается сохранять состояние покоя, часто принимает сидячее положение в постели или даже на коленях, рефлекторно стараясь увеличить объем легких. Число дыхательных движений урежается до 10 и менее в минуту. На высоте приступа вследствие большого напряжения больной весь покрывается потом. Пауза между вдохом и выдохом исчезает. Грудная клетка находится в положении глубокого вдоха, дыхание становится возможным в основном за счет участия межреберных мышц. Отмечается напряжение мышц брюшного пресса. Во время приступа кожа лица бледнеет, часто отмечается цианоз. При выслушивании над всей поверхностью легких определяются сухие свистящие хрипы. Заканчивается приступ чаще всего кашлем с отделением светлой, вязкой или густой и гнойной мокроты.
Приступы удушья могут быть легкими, средней тяжести и тяжелыми в зависимости от их длительности, возможностей купирования (прекращения) с помощью лекарственных средств, формы бронхиальной астмы, длительности ее течения и наличия сопутствующих заболеваний бронхолегочного аппарата. Бывают случаи, когда приступ бронхиальной астмы не удается купировать в течение 24 ч обычными противоастматическими препаратами. Тогда развивается так называемое астматическое состояние, или астматический статус. В патогенезе астматического состояния при атонической форме бронхиальной астмы основную роль играют отек слизистой оболочки и спазм гладких мышц мелких бронхов. При инфекционной форме наблюдается механическая обструкция просвета бронхов густой вязкой слизью.
Клиническим проявлением при астматическом состоянии является тяжелая экспираторная одышка с очень редким поверхностным дыханием. Кожа становится влажной, цианотичной, с сероватым оттенком. Положение больного вынужденное – сидячее. Дыхательные шумы (хрипы со свистом) ослабевают вплоть до их полного исчезновения («немое легкое»), создавая обманчивое впечатление благополучия. При тяжелом течении астматического статуса развивается гипоксическая кома, которая бывает двух видов: быстро и медленно наступающей. Для быстро протекающей комы характерны ранняя потеря сознания, исчезновение рефлексов, цианоз, частое поверхностное дыхание. Перестают выслушиваться хрипы над легкими, тоны сердца становятся громкими, пульс частый, артериальное давление падает. При медленно протекающей коме все признаки растянуты во времени. Астматическое состояние может осложниться пневмотораксом, ателектазом легочной ткани вследствие закупорки бронхов вязкой мокротой. Прогноз при атонической форме благоприятный. При инфекционной форме он значительно хуже, в этом случае заболевание довольно часто приводит к инвалидности. Причинами летальных исходов явлются злоупотребление некоторыми лекарственными препаратами, лекарственная аллергия (анафилактический шок), синдром отмены у больных, которые длительно получали глюкокортикоидные гормоны, сильные седативные средства.
Данные иммунологических исследований при бронхиальной астме. Аллергические кожно-сенсибилизирующие антитела (или реагины) – это различные виды иммуноглобулинов, обладающих свойствами специфически реагировать с аллергенными субстанциями. Они являются важнейшими видами антител, которые участвуют в механизмах аллергических реакций у человека. Отличиями аллергических антител от «нормальных» глобулинов являются их иммунологическая специфичность и биологические свойства различные аллергические реакции. Аллергические антитела разделяются на повреждающие (агрессивные) антитела-свидетели и блокирующие, которые обусловливают переход состояния аллергии в иммунитет. Наиболее достоверным методом обнаружения реагинов в сыворотке крови больных аллергическими заболеваниями гуморального типа является метод Прауснитца– Кюстнера. При атонической форме астмы получены положительные результаты с бытовыми, пыльцевыми, пищевыми, грибковыми и рядом других аллергенов, а также в ряде случаев при инфекционной форме с бактериальными моновакцинами. Реагины гетерогенны в иммунологическом отношении, часть их связана с JgA и JgJ, но основная масса связана с типом JgE. При бронхиальной астме и других аллергических заболеваниях в сыворотке крови содержание JgE увеличивается в 4–5 раз. JgE также в очень небольшой концентрации обнаруживаются в слизи носа, бронхов, молозиве и моче. Осложнениями бронхиальной астмы являются эмфизема легких, пневмосклероз, хроническое легочное сердце, легочно-сердечная недостаточность.
Поллинозы (сенная лихорадка)
Это классическое заболевание, которое вызывается пыльцой ветроопыляемых растений. Имеет ярко выраженную сезонность, т. е. обостряется в период цветения растений. Поллинозы вызываются пыльцой деревьев и кустарников (таких, как береза, акация, ольха, орешник, клен, ясень, тополь и др.), луговых, злаковых трав (таких, как тимофеевка, овсяница, мятлик и др.), культурных злаков (таких, как рожь, кукуруза, подсолнечник) и сорняков (таких, как полынь, лебеда, одуванчик и др.). Патогенетически сенная лихорадка является типичным аллергическим заболеванием, протекающим с циркулирующими, гуморальными антителами. Реагины к пыльцевым аллергенам определяются в сыворотке крови, слизистой оболочке носа, мокроте, конъюнктиве.
Клиническими вариантами поллинозов являются ринит, конъюнктивит и астматический бронхит или бронхиальная астма. Возможны и другие варианты, например с нейродермитом, крапивницей. Больные в период обострения жалуются на мучительные и частые приступы чихания с обильным водянистым отделяемым из носовой полости, заложенность и зуд носа, зуд век, слезотечение, резь в глазах, зуд слизистых оболочек носоглотки, гортани, распространенный кожный зуд. Для пыльцевой бронхиальной астмы характерны приступы одышки экспираторного типа, которые сочетаются с симптомами ринита и конъюнктивита. Развиваются симптомы так называемой пыльцевой интоксикации: головная боль, слабость, потливость, озноб, субфебрильная температура. Глаза у больных припухшие, воспаленные, слезящиеся, нос опухший, голос гнусавый. Дыхание через нос затруднено. Течение заболевания может быть сравнительно легким при изолированном рините или конъюнктивите, средней тяжести – при сочетании этих заболеваний и более выраженной картине пыльцевой интоксикации, тяжелым – при присоединении бронхиальной астмы, которая может провоцироваться даже астматическим состоянием.
У больных, страдающим поллинозом, могут возникать непродолжительные обострения и вне периода цветения растений после приема пищевых продуктов, которые имеют общие антигенные свойства с пыльцой деревьев (орехов, березового, вишневого, яблочного соков и других продуктов). Также нетяжелые обострения сенной лихорадки у больных с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта вызывает употребление в пищу злаков в виде хлеба, различных круп, спиртных напитков. Также для больных, страдающих сенной лихорадкой, считается очень опасным употребление в зимний период отваров различных трав для лечения простудных заболеваний. Фитотерапия у таких больных может способствовать тяжелому обострению поллиноза и вызывать приступы бронхиальной астмы.
Лабораторное исследование крови выявляет эозинофилию, лимфоцитоз. В сыворотке крови повышено содержание гистамина, серотонина, α2– и γ-глобулинов. В мокроте больных пыльцевой бронхиальной астмой обнаруживается скопление эозинофилов. У больных пыльцевым астматическим бронхитом и бронхиальной астмой отмечена гиперчувствительность бронхов к ацетилхолину, гистамину. При полинозе возможны осложнения в виде бактериального конъюнктивита, гайморита, фронтита, этмоидита, астматического бронхита и бронхиальной астмы. Больные сенной лихорадкой являются потенциальными астматиками, но в целом имеется достаточное число случаев длительного и довольно благоприятного течения заболевания, когда трудоспособность нарушается только в период цветения растений, а в остальные времена года сохраняется хорошее самочувствие. Больные поллинозом нуждаются в многолетнем наблюдении аллерголога.
Осложнения гиперергического типаТяжелейшей формой лекарственной аллергии является синдром Лайелла. Причины этого синдрома различны: прием антибиотиков и сульфаниламидных препаратов, а также вирусные и бактериальные заболевания. Синдром Лайелла называют острым аллергическим эпидермальным лизисом. Он возникает внезапно и остро. Характеризуется появлением на коже и слизистых оболочках розовых, красных или буроватых пятен различной величины, на фоне которых формируются вялые пузыри и отслойка поверхностных слоев эпидермиса. Вследствие этого образуются сплошные эрозивные поверхности, которые напоминают ожог II степени. Общее состояние прогрессивно ухудшается, температура тела повышается до 39–40 °C, развивается резкая слабость, появляются нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, почек, печени. Может развиться коматозное состояние. Прогноз заболевания неблагоприятный, приблизительно 30 % больных довольно быстро погибают.
