Хавра Астамирова - Настольная книга диабетика
После этих замечаний коснемся очень важного момента, связанного с величинами ГИ. Они самым существенным образом зависят от кулинарной обработки продукта, то есть от таких пролонгаторов всасывания, как холод, жирность и, главное, консистенция продукта. Названия некоторых продуктов подразумевают способ их приготовления, – например макароны, виноград, мед, изюм, яблоко. Другие продукты нуждаются в определениях: не просто хлеб, а черный или белый, не просто сок, а яблочный или виноградный без добавки сахара. Но есть более сложные ситуации, когда способ приготовления продукта должен быть точно указан, иначе мы будем введены в глубокое заблуждение. Так вот, о моркови: индекс моркови сырой цельной – 35, индекс пюре из вареной и растертой моркови – 85—92 по разным источникам. Если вы натрете свежую морковь на терке крупно, то индекс 35, скорее всего, не изменится, а если натрете мелко, то индекс наверняка поползет вверх. Но если вы отожмете сок из мелко натертой моркови, а потом выльете его, индекс опять уменьшится. Кроме того, индекс зависит от работы ваших челюстей: чем дольше вы жуете и мельчите продукт во рту, тем больше окажется его ГИ. Эти примеры заставляют нас с сомнением отнестись ко множеству значений ГИ, когда продукт указан без необходимых комментариев. Мы можем доверять лишь четко описанным ситуациям: жареный картофель, вареный картофель, пюре, гречневая каша, рисовая каша и так далее.
Мы уже не раз упоминали о том, что скорость повышения глюкозы в крови зависит не от отдельных продуктов, а от всей их совокупности, съеденной в процессе трапезы, и даже от того, в каком порядке они попали в желудок. В рамках такой концепции довольно непросто оценить гликемический индекс обеда – салата, борща, мяса с гречей и огурцом и яблока на десерт. Тем более что такая оценка даст величину относительно глюкозы, а нас интересует абсолютное значение: на сколько повысится сахар, если съедено 4 ХЕ. Сложным расчетам с помощью ГИ мы наверняка предпочтем более простые варианты.
1. Съедено 4 ХЕ днем, когда одна ХЕ поднимает сахар на 1,5; значит, сахар поднимется на 4 Ѕ 1,5 = 6 ммоль/л.
2. Измерим сахар до обеда (предположим, 5 ммоль/л) и через час после обеда (9 ммоль/л); получим подъем на 4 ммоль/л, так как продолжает действовать введенный утром промежуточный инсулин или таблетка. И это будет точнее и надежнее всего.
Итак, гликемические индексы неточны, ибо зависят от технологии приготовления продуктов, от их кулинарной обработки и национальных особенностей кухни, даже от процесса жевания. К тому же эти индексы трудно использовать в быту, так как при каждой трапезе мы едим, большей частью, смесь продуктов. Зачем же тогда они вообще нужны?
Тем не менее ГИ не бесполезны, так как позволили диетологам создать хотя бы грубую классификацию продуктов с точки зрения их влияния на сахар в крови. В результате исследований, проведенных в последние 20—25 лет, был развеян миф о том, что сладкое всегда чрезмерно повышает сахар – или, во всяком случае, повышает его быстрее и сильнее, чем мучное и другие продукты с крахмалом. Это, повторяем, миф: белая булка и картофель гораздо скорей приведут к росту глюкозы в крови, чем мороженое или горький шоколад. Таким образом, знание гликемических индексов позволяет расширить и обогатить диету диабетика.
Часть 3
Острые и хронические осложнения при диабете
Глава 10
Гипергликемия и кетоацидоз
Как мы уже отмечали, диабетические осложнения подразделяются на хронические и острые, или неотложные, состояния. Хронические осложнения – прежде всего поражения мелких сосудов и нервов ног, почек и глазного дна, а также крупных кровеносных сосудов – развиваются в течение длительного времени, от нескольких лет (при высоких сахарах) до десятилетий; при хорошо компенсированном диабете они могут не появиться до глубокой старости. Острые осложнения развиваются в течение минут, часов или дней и грозят инвалидностью либо смертью. Поэтому человек с диабетом в первую очередь должен контролировать острые осложнения – гипо– и гипергликемию, последняя из которых ведет к кетоацидозу. В этой главе мы рассмотрим механизм возникновения гипергликемии и кетоацидоза. Эти сведения необходимы больным, страдающим диабетом I типа.
Гипергликемия – это такое состояние больного диабетом, когда сахар в крови слишком высок. Сразу возникает вопрос: насколько высок? Какой уровень глюкозы в крови, измеренный аналитическим путем, следует считать объективным признаком гипергликемии?
Если говорить о серьезной гипергликемии, то ее нижний порог равен 13,2—15 ммоль/л. В случае легкой гипергликемии такого однозначного ответа дать нельзя. С одной стороны, считается, что сахар необходимо удерживать в пределах 8 ммоль/л, максимум – 10 ммоль/л (для пожилых людей), и тогда последнее значение нужно считать порогом легкой гипергликемии. С другой стороны, для людей старше шестидесяти лет сахара 11—12 ммоль/л не рассматриваются как катастрофические; хотя, конечно, лишние три-четыре единицы работают на хронические осложнения, эти осложнения развиваются не слишком быстро по причине диабета, и пожилой больной может дожить жизнь и с частыми сахарами 11—12 ммоль/л. Для молодых, как отмечалось выше, такие сахара крайне нежелательны, и, чтобы подчеркнуть это, мы еще раз напомним о нормах глюкозы в крови:
Взглянув на приведенные выше цифры, мы можем сделать такую качественную оценку: сахара 10 ммоль/л – это не очень хорошо, 13 ммоль/л – плохо, а больше 15 ммоль/л – совсем плохо. Казалось бы, эти данные, полученные в результате анализа крови на сахар, нам ни к чему – ведь мы способны ощутить физиологически состояние «плохо» без всяких анализов. Нет, это не так! В отличие от гипогликемии высокий сахар практически не ощущается, и мы можем чувствовать себя вполне нормально при сахарах 16—20 ммоль/л в течение многих лет, если такое состояние становится слишком частым или постоянным.
Есть, однако, признаки, по которым можно установить, что сахар крови повышен:
1. Частое мочеиспускание (полиурия), выделение сахара с мочой (это явление называется глюкозурией), большая потеря воды с мочой.
2. Как следствие полиурии и глюкозурии – сильная постоянная жажда.
3. Пересыхание рта, особенно ночью.
4. Слабость, вялость, быстрая утомляемость.
5. Потеря веса.
6. Возможны тошнота, рвота, головная боль
Причина – недостаток инсулина и, значит, повышенный сахар. Концентрация глюкозы в крови превышает почечный порог, сахар начинает выделяться с мочой, стимулируя частое мочеиспускание – через каждые полтора-два часа. В результате организм теряет влагу и обезвоживается, что вызывает неутолимую жажду. Вместе с мочой мы теряем не только воду и сахар, но также полезные вещества – соли натрия, калия, хлориды и так далее; результат – слабость и потеря веса. Все эти процессы идут тем быстрей, чем больше глюкозы в крови – а ее уровень может достигать очень значительных величин, порядка 26—28 ммоль/л.
Таковы признаки длительной многодневной гипергликемии и глюкозурии. Что же происходит дальше? Гипергликемия и глюкозурия провоцируют развитие кетонурии и кетоацидоза. Механизм их таков. Сахара в крови много, инсулина мало, и в результате сахар не попадает в клетки. Клетки начинают голодать и посылают сигналы о своем бедственном состоянии. На эти сигналы откликается печень: раз сахара в клетках не хватает, нужно взять его из накопленных в печени запасов. В печени содержится сложный сахар гликоген; он начинает расщепляться до глюкозы, и эта дополнительная глюкоза опять-таки поступает в кровь, увеличивая и без того высокую концентрацию сахара. Но инсулина по-прежнему мало, и значит, клетки по-прежнему голодают, продолжая требовать энергию. Начинается утилизация накопленных в организме жиров; жир начинает расщепляться, образуя при этом так называемые кетоновые тела. Кетоновые тела – тоже источник энергии для организма; они способны обеспечить питание клеткам, так как могут проникать в них без посредничества инсулина. Но, попадая в кровь, кетоновые тела нарушают кислотный баланс, который в человеческом организме должен выдерживаться в исключительно жестких рамках: допустимые значения Ph составляют от 7,38 до 7,42. (Мы полагаем, что читатели знакомы с обозначением Ph показателя кислотности – ведь он фигурирует даже на упаковке мыла.)
Обратите внимание: диапазон «нормальных» сахаров 4—8 ммоль/л, но наш организм способен выдержать такие экстремальные концентрации глюкозы в крови, как втрое больше «нормального максимума» (24 ммоль/л) и вдвое меньше «нормального минимума» (2 ммоль/л). Правда, в последнем случае мы ощутим сильные признаки гипогликемии и скорее всего потеряем сознание, но, во всяком случае, не умрем. С кислотностью ситуация гораздо более жесткая; она не может отклоняться даже на десять процентов от диапазона 7,38—7,42. Результаты отклонения таковы:
