Н. Корнилов - ТРАВМАТОЛОГИЯ
ПЕРЕЛОМЫ остистых ОТРОСТКОВ встречаются редко и возникают либо от непосредственного приложения силы, либо от чрезмерного мышечного сокращения. Диагноз ставят на основании резкой болезненности при пальпации поврежденного отростка, а также его подвижности.
Лечение: постельный режим в течение 3-4 нед, массаж, ЛФК, УВЧ.
ПЕРЕЛОМЫ ПОПЕРЕЧНЫХ ОТРОСТКОВ возникают либо от резкого сокращения мышц, либо в результате непосредственного приложения силы. Типичный симптом - строго локализованная паравертебральная болезненность при боковых движениях в сторону, противоположную повреждению (симптом Пайра, держится до 2-3 нед). В положении на спине больной не может поднять ногу на стороне повреждения (симптом «прилипшей» пятки). Пассивная гиперэкстензия ноги в тазобедренном суставе вызывает резкую боль в месте перелома вследствие растягивания подвздошно-поясничной мышцы. Нередко наблюдаются корешковые явления, проявляющиеся гипер- или гипестезией. Диагноз уточняют по рентгенограмме.
Лечение: постельный режим в течение 3 нед с одновременным применением ЛФК, массажа, светолечения. При поступлении больного необходимо сделать новокаиновую блокаду области поврежденных отростков. Трудоспособность восстанавливается в сроки от 1 до 2 мес в зависимости от профессии больного.
ТРАВМЫ ГРУДИ
ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР
По характеру повреждений выделяют переломы ребер без повреждения других частей скелета, переломы ребер, сочетающиеся с повреждениями органов груди и переломами других частей скелета, нетяжелые повреждения грудной стенки (1-2 ребра), сочетающиеся с травмами других частей тела, определяющими в основном тяжесть состояния пострадавших (рис. 162).
Причины: ушиб груди о выступающий предмет при падении в быту, автомобильные и железнодорожные травмы, падение с высоты, резкое сдавление грудной клетки с большой силой. В последнем случае могут возникать множественные переломы по типу «размятой грудной клетки».
162. Механизмы переломов ребер .
Признаки: резкая боль на месте перелома, усиливающаяся при кайле и глубоком дыхании, поверхностное частое дыхание и вынужденное положение пострадавшего, пытающегося обеспечить покой поврежденному участку грудной стенки. Характерен симптом «оборванного вдоха» - при попытке медленно и глубоко вдохнуть внезапно возникает боль и вдох прекращается. Тяжесть пострадавших с травмой грудной клетки, если не было сопутствующих повреждений внутренних органов, зависит в основном от числа сломанных ребер и локализации переломов на «реберном кольце». Болевые ощущения и расстройства вентиляции легких меньше выражены при переломах задних отделов ребер, вблизи позвоночника, что объясняется меньшими смещениями отломков в процессе дыхательного акта как вследствие анатомических особенностей, так и в результате своеобразной иммобилизации при положении больного лежа на спине. Множественные переломы передних и боковых отделов ребер сопровождаются выраженными расстройствами вентиляции легких, особенно при появлении парадоксальных движений участков грудной стенки в связи с образованием «реберных панелей». В патогенезе тяжелого состояния у больных с нарушением каркасности грудной клетки существенную роль играет невозможность создать внутригрудное отрицательное давление, необходимое для полноценного вдоха. Расстройства вентиляции усиливаются рефлекторным ограничением дыхательных экскурсий грудной клетки в связи с болевым фактором, а также сопутствующими травмами легких, развитием гемо- и пневмоторакса. Шок развивается у каждого 3-го пострадавшего с этим видом политравмы.
Сопутствующие травмы органов грудной клетки значительно отягощают состояние пострадавших. В связи с различной ригидностью грудной стенки у больных разных возрастных групп тяжесть внутригрудных повреждений не всегда соответствует степени нарушения скелета груди. Поэтому даже при переломах 1 - 3 ребер пострадавших необходимо госпитализировать на 2-3 сут для наблюдения и тщательного обследования (рентгеноскопия грудной клетки обязательна!). Многообразие сопутствующих повреждений и осложнений при тупых травмах груди позволяет составить их общую наглядную схему (рис. 163). Самыми частыми сопутствующими повреждениями при множественных переломах ребер являются повреждения сосудов грудной стенки: межреберных артерий и, реже, внутренней грудной артерии. Повреждение этих сосудов является основной причиной развития гемоторакса и, вследствие этого, тяжелой анемии.
ПРИЗНАКИ ГЕМОТОРАКСА: тяжелое общее состояние, артериальная гипотензия, частый нитевидный пульс, одышка, укорочение перкуторного звука, смещение средостения, отсутствие дыхательных шумов над поврежденной половиной грудной клетки. Кожа бледно-синюшная в результате присоединившейся ОДН, что маскирует развивающуюся анемию. На рентгенограмме - плотная тень, закрывающая нижнюю часть или все легкое.
163. Возможные повреждения и осложнения закрытой травмы груди.
1 - аспирация крови, слизи и рвотных масс; 2 - обту рация, повреждение трахеи; 3 - пневмоторакс; 4 -переломы ребер; 5- коллапс легкого, бронхоспазм; 6-подкожная эмфизема; 7 - флотирующий реберный клапан; в - гемоторакс; 9 -спазм или паралич грудных мышц; 10 -разрыв селезенки; 11-разрыв почки; 12 - пневмоперитонеум; 13 - сдавление крупных сосудов; кровоизлияния в надпочечники; 14 -разрыв печени; 15 -бронхопневмония; 16 -эмболия; 17 - обту рация бронхов слизью, кровью, секретом; 18 -разрыв бронхов и аорты; 19 -ушиб и отек легких; 20 - гемоперикард; 21-ушиб и разрыв сердца.
Лечение. Плевральная пункция и установка дренажа (рис. 164) в седьмом-восьмом межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями. Восполнение ОЦК.
Показания к торакотомии: быстрая кровопотеря (более 100-200 мл/ч), продолжающееся кровотечение (более 1 л в сумме), о чем свидетельствует сворачивание эвакуированной крови (проба Рувилуа - Грегуара).
При ранении острыми отломками ребер самого легкого кровотечение обычно не бывает обильным и имеет тенденцию к самостоятельному прекращению. Несомненно, что гемоторакс осложняет травмы груди чаще, но скопление крови и выпота в небольших количествах (от 100 до 300 мл) не выявляется при рентгенологическом исследовании. Пневмоторакс развивается у каждого 3-го пострадавшего.
164. Дренирование плевральной полости по Бюлау. а, б -этапы.
ПРИЗНАКИ ЗАКРЫТОГО ПНЕВМОТОРАКСА: общее состояние средней тяжести, артериальное давление повышено, умеренная тахикардия, одышка, перкуторно - коробочный звук, аускуль-тативно - ослабление дыхания, подкожная эмфизема, признаки ОДН. На рентгенограмме - коллабирование части или всего легкого. Быстрое развитие легочно-сердечной недостаточности указывает на напряженный клапанный пневмоторакс.
Лечение. Экстренная плевральная пункция во втором-треть-ем межреберье по среднеключичной линии, дренирование плевральной полости посредством подводного дренажа.
Показания к торакотомии: выраженное выделение по дренажу воздуха из плевральной полости более 48 ч (признак разрыва крупного бронха). Повреждения внутренних органов груди определяются у 71,6% пострадавших, в том числе повреждения легких - у 5 1, 4 %, сердца (ушибы) - у 1 8, 6 %.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ при множественных переломах чаще всего носят характер краевых разрывов или ушибов различных по величине участков, которые клинически проявляются пневмотораксом, развитием подкожной эмфиземы, легочными кровотечениями через верхние дыхательные пути, кровохарканьем, учащением дыхания, появлением акроцианоза, болевых ощущений в груди. При рентгенологическом исследовании в легких могут быть видны множественные мелкопятнистые тени, отражающие кровоизлияния в легочную ткань. Позднее, через 4-5 дней, может выявиться ограниченная инфильтрация легочной ткани на отдельных участках или на протяжении всего легочного поля, иногда клиническая картина ушиба легкого при рентгеноскопии соответствует картине пневмонии. В редких случаях образуется локальная гематома, представляющая известные трудности для дифференциальной диагностики с опухолью легкого.
ПОВРЕЖДЕНИЕ ДИАФРАГМЫ клинически диагностировать трудно, особенно при тяжелых множественных травмах. Обязательным является рентгенологическое исследование. Физикальные симптомы зависят от сроков начала обследования после травмы, наличия сочетанных повреждений, а также степени пролабиро-вания внутренних органов через разрыв диафрагмы. Поджимание легкого кверху с ограничением его подвижности может проявиться в развитии недостаточности внешнего дыхания. Смещение средостения в противоположную сторону может привести к развитию сердечной недостаточности. Как правило, при разрыве левого купола диафрагмы в плевральную полость пролабируют желудок и кишечник, что легко выявляется при рентгеноскопии; при повреждении диафрагмы справа пролабирование печени выявляется не всегда. Диагностике может помочь^искусственный пневмоперитонеум, при котором воздух перемещается через разрыв диафрагмы из брюшной полости в плевральную.
