А. Дроздов - Детская хирургия: конспект лекций
Послеоперационное лечение. Больного помещают в палату интенсивной терапии, назначают сердечные средства, антибиотики широкого спектра действия, оксигенотерапию. Всем детям проводят продленную перидуральную анестезию 4–5 дней для предупреждения и лечения пареза кишечника. Назначают противо—спаечную физиотерапию.
Аппарат внутривенного капельного вливания оставляют на 1 сутки, а при необходимости проведения парентерального питания – на более длительные сроки.
Для выявления сравнительно частой гипертермии ребенку измеряют температуру тела каждые 2 ч. Повышение температуры свыше 38 C является показанием к проведению жаропонижающих мероприятий.
Кормление больных, у которых операция закончилась дезинвагинацией, начинают через 6 ч после вмешательства. Грудным детям назначают сцеженное женское молоко по 15–20 мл через каждые 2 ч. Спустя сутки при отсутствии рвоты и улучшении общего состояния к каждому кормлению прибавляют по 10–15 мл молока, доводя к 4–5–му дню до нормального количества, соответствующего массе тела и возрасту ребенка.
В эти дни недостающее количество жидкости вводят внутривенно капельно. Если после первых кормлений возникла рвота, то ребенку на сутки назначают парентеральное питание, промывание желудка каждые 3–4 ч, и только после этого вновь начинают дробное кормление.
Детям старшего возраста через 6–8 ч после операции дезинвагинации позволяют пить теплый чай или глюкозу по 30–50 мл, назначая в это же время парентеральное питание. Со 2–го дня, если нет рвоты, применяют жидкую диету, переводя на послеоперационный стол через 2–3 дня, а обычную диету разрешают с 6–7–го дня.
Детям, которым произведена резекция кишки, парентеральное питание проводят в течение трех суток, разрешая пить со второго дня ограниченное количество жидкости. Затем назначают жидкий послеоперационный стол и продолжают диету до двух недель. При неосложненном послеоперационном периоде ребенка выписывают на 12–14–й день.
Осложненияв послеоперационном периоде наблюдаются сравнительно часто. Большинство из них связано с поздним поступлением детей в больницу или ошибочной тактикой хирурга.
Гипертермия появляется в первые часы после операции в связи с адсорбцией токсических продуктов из инвагинированного отрезка кишки.
Своевременные меры профилактики, проводимые до хирургического вмешательства и в начале повышения температуры правильный комплекс фармакологических и физических мер охлаждения позволяют практически во всех случаях ликвидировать это тяжелое осложнение.
Парез кишечника, который возникает из—за обширных циркуляторных нарушений инвагинированной кишки, интоксикации а в ряде случаев и перитонита, наблюдался у 1/3 оперированных больных.
В запущенных случаях, когда у ребенка имеется тяжелый парез кишечника, необходимо систематическое отсасывание застойного содержимого из желудка. Энтеростомию при парезе кишечника специалисты считают противопоказанной.
Нагноение послеоперационной раны. Введение во время операции в подкожную клетчатку резинового выпускника на 1–2 дня обычно ограничивает возможность обширного нагноения. Однако в ряде случаев воспаление раны развивается, несмотря на проводимые консервативные мероприятия. Появляются: отек, гиперемия кожи, ухудшается общее состояние ребенка, повышается температура тела.
В таких случаях удаляют часть кожных швов и накладывают отсасывающую повязку. После стихания воспалительных явлений края раны стягивают полосками лейкопластыря. Заживление происходит вторичным натяжением.
В ряде случаев нагноение послеоперационной раны может привести к эвентрации кишечника. Основными мерами профилактики этого осложнения являются борьба с парезом кишечника, антибактериальная терапия и физиотерапевтические процедуры. Возникшая эвентрация является показанием к срочной операции под наркозом.
Перитонит в послеоперационном периоде возникает в связи с несостоятельностью швов анастомоза или некрозом кишечной стенки при неправильной оценке ее жизнеспособности во время дезинвагинации. Общее состояние ребенка прогрессивно ухудшается, повышается температура тела, возникает рвота, пульс становится частым, язык обложен, сухой. Развиваются эксикоз, интоксикация.
Усиливается парез кишечника. В крови выявляется значительный лейкоцитоз со сдвигом влево. Живот напряжен, резко болезненный при пальпации. Диагноз перитонита является показанием к повторной лапаротомии.
При тяжелом общем состоянии назначают кратковременную интенсивную предоперационную подготовку (трансфузия жидкостей, крови, жаропонижающие средства). Хирургическое вмешательство проводят под эндотрахеальным наркозом и защитным переливанием крови.
Впослеоперационном периоденазначают антибиотики широкого спектра действия (парентерально и через ирригаторы в брюшную полость), физиотерапию, систематическое промывание желудка, продленную перидуральную анестезию.
ЛЕКЦИЯ № 14. Спаечная кишечная непроходимость
Спаечный процесс сопровождает любое воспаление или травму брюшной полости. Всякая лапаротомия, даже проводимая в асептических условиях, может являться предрасполагающим моментом к спайкообразованию из—за неизбежного повреждения серозной оболочки тампонами, хирургическими инструментами Процесс образования спаек связан со способностью брюшины вырабатывать склеивающий экссудат, который появляется при повреждении брюшины или при воспалении.
Если отсутствует инфекция, то фибрин в виде тонких нитей оседает на поврежденную поверхность, а клеточные элементы экссудата претерпевают эволюцию и дают начало образованию эластических и коллагеновых волокон, которые, переплетаясь с нитями фибрина, образуют сетку. Поверхность сетки покрывается тонким слоем мезотелия, и таким образом очень быстро (за несколько часов) восстанавливается покров брюшины. В тех случаях, когда имеется перитонит, процесс спайкообразования идет медленнее и с различными извращениями.
В экссудате в первые часы фибрина мало, и его увеличение заметно к 4–6–м суткам. Гибель мезотелия при воспалении высвобождает тромбазу, под действием которой фибриноген переходит в фибрин. Другие ферментативные процессы ведут к образованию эластических и коллагеновых волокон, которые, оседая на поврежденную поверхность кишечника, образуют нежную сетку в последующем покрывающуюся мезотелием. Если по каким—либо причинам эти процессы не происходят своевременно, то в очаге повреждения появляется грануляционная ткань, которая дает начало плоскостным спайкам. Этому способствует послеоперационный парез кишечника.
В последующие 5–7 суток при благоприятном течении основного заболевания спайки обычно самопроизвольно рассасываются. Однако процесс ликвидации плоскостных спаек может быть более продолжительным, и тогда часть из них прорастает тонкими кровеносными капиллярами. Постепенно (к 4–6–й неделе) формируются отдельные шнуровидные спайки, судьба которых различна. Большинство образующихся спаек в связи с восстановившейся перистальтикой перерастягивается, истончается и атрофируется. Реже они прорастают более крупными сосудами, мышечными волокнами, нервными элементами, и рассасывание их становится невозможным.
В послеоперационном периоде у большинства детей спаечный процесс протекает в физиологических рамках и не вызывает осложнений. Однако в некоторых случаях (особенно при стойких парезах кишечника) множественные спайки склеивают кишечные петли, нарушая пассаж содержимого и создавая условия для возникновения непроходимости, которая носит характер обтурационной. Подобное осложнение послеоперационного периода наблюдается и при запаивании кишечных петель в образующийся воспалительный инфильтрат (абсцесс) брюшной полости.
Сформировавшиеся шнуровидные спайки обычно не проявляют себя, но у части детей спустя месяцы или годы после перенесенной операции они могут служить причиной странгуляционной кишечной непроходимости.
Таким образом, острую спаечную кишечную непроходимость следует разделять на две основные группы, имеющие определенные различия в клинических проявлениях, хирургической тактике и способах оперативного лечения: ранняя спаечная непроходимость – обтурационная, развивающаяся в первые 3–4 недели после операции (перегибы кишечных петель и сдавление множественными спайками); поздняя спаечная непроходимость – странгуляционная, – возникающая спустя месяцы и годы после хирургического вмешательства (перетяжки и сдавления кишечника оставшимися шнуровидными спайками).
Как ранняя, так и поздняя спаечная непроходимость наблюдается преимущественно после различных острых заболеваний и повреждений органов брюшной полости, реже возникает в связи с «плановыми» лапаротомиями. Наиболее часто спаечная непроходимость осложняет острый аппендицит.
