Дмитрий Трухан - Болезни органов дыхания. Учебное пособие
4. Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить выпот объемом до 50 мл, при объеме более 100 мл информативность метода близка к 100 %. Позволяет отличить плевральный выпот от фиброза плевры или ее утолщения, точно определить положение купола диафрагмы скрытого выпотом. УЗИ используют при выборе оптимальной точки ввода иглы для плевральной пункции, торакоскопии, установке дренажа.
5. Торакоскопия позволяет провести визуальный осмотр плевральной полости и прицельно взять биопсийный материал.
6. Иследование мочи. При лабораторном исследовании мочи может выявляться протеинурия на фоне лихорадки.
Дополнительные методы исследования
Компьютерная томография. КТ обеспечивает более четкую картину состояния плевральной полости и паренхимы легких и средостения, позволяет выявить отдельные плевральные бляшки, изменения плевры и наличие выпота на ранних стадиях.
Микробиологические исследования мокроты, плевральной жидкости, мочи и крови, включая микологическое исследование для дифференциальной диагностики при лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД.
Биохимические исследования крови. При биохимических исследованиях крови могут отмечаться снижение содержания альбуминов, увеличение α-2– и гамма-глобулинов, сиаловых кислот, фибрина, серомукоида.
Цито– и гистологическое исследование плевральной жидкости в группе риска по онкологическим заболеваниям.
Исследование функции внешнего дыхания выявляет рестриктивные нарушения, которые в первую очередь проявляются снижением ЖЕЛ.
Электрокардиография имеет дифференциально-диагностическое значение при левосторонних плевритах для исключения инфаркта миокарда.
Ультразвуковые исследования сердца и органов брюшной полости при дифференциальной диагностике основного заболевания.
Лечение. Проводится лечение основного заболевания, явившегося причиной развития плеврита. Необходимо объяснить пациенту серьезность его состояния, значение инвазивных манипуляций и интенсивной терапии. Достижение сотрудничества с пациентом особенно важно при повторных плевральных пункциях или дренировании плевральной полости.
При сухом плеврите уменьшить боль можно посредством бинтования грудной клетки эластичным бинтом (к больному боку рекомендуют прибинтовывать подушку для усиления локальной иммобилизации), при этом 1–2 раза в день следует перебинтовывать пациента для предупреждения раздражения кожи и гипостатических явлений в легких. Наличие у пациента сухого мучительного кашля предполагает назначение противокашлевых препаратов (кодеин, либексин, глауцин и др.).
При неустановленной этиологии плеврита и наличии жидкости в плевральной полости проводят плевральную пункцию. Одышка после плевральной пункции может уменьшиться, но следует помнить, что эта процедура создает потенциальный риск развития пневмоторакса (при проколе плевры) или сердечно-сосудистого коллапса (при быстром удалении большого количества жидкости).
Антибактериальная терапия показана при инфекционном характере плеврита. Выбор антибиотика производится в соответствии с основным заболеванием. В дальнейшем возможна коррекция в соответствии с данными бактериологического исследования плевральной жидкости.
При значительном выпоте применяют мочегонные препараты. Обычно используется фуросемид, иногда в сочетании со спиронолактоном.
Противовоспалительные препараты могут дополнить комплексную терапию при плевритах инфекционного происхождения и плевритах, развившихся на фоне заболеваний соединительной ткани. Чаще применяют НПВП (например, ибупрофен). Возможно назначение коротким курсом системных ГКС – преднизолон 20–40 мг/сут.
Осложнения при плевритах
К числу осложнений относятся:
а) образование спаек, вплоть до облитерации плевральной полости;
б) развитие дыхательной недостаточности по рестриктивному типу;
в) кальциноз плевры;
г) эмпиема плевры.
Эмпиема плевры (гнойный плеврит) – инфицированный парапневмонический плевральный выпот, является редким, но тяжелым осложнением бактериальной пневмонии. Плевральный выпот наблюдается примерно в 40 % случаев пневмоний. В большинстве случаев инфицирования не происходит, и выпот разрешается самостоятельно. В настоящее время частота этого осложнения при пневмониях снизилась до 2 % и менее, что связывают с профилактическим эффектом антибиотиков, так как до появления антибиотиков эмпиема развивалась в 10–20 % случаев. Летальность при эмпиеме плевры составляет от 2 до 50 %. Наиболее серьезный прогноз наблюдается у пожилых и иммунокомпрометированных пациентов.
Прогноз может значительно ухудшаться в случае выделения резистентных штаммов возбудителей и позднем начале адекватной антибиотикотерапии.
Эмпиему плевры способен вызвать любой микроорганизм, проникший в плевральную полость. В большинстве случаев выделяется два и более возбудителей, что позволяет считать эмпиему полимикробной инфекций. Почти в половине случаев это осложнение вызывается ассоциацией аэробных и анаэробных микроорганизмов: аэробы (24 %), анаэробы (35 %), аэробы + анаэробы (41 %). Среди ведущих этиологических агентов эмпиемы следует отметить Str. pneumoniae, St. aureus, Enterobacteriaceae, различные анаэробные бактерии, реже встречаются Streptococcus spp., H. influenzae, Pseudomonas spp., крайне редко: Actinomyces, Nocardia, Legionella spp., Salmonella spp., Pasteurella multocida.
В последние десятилетия уменьшилась этиологическая роль Str. pneumoniae и других стрептококков и возросло значение St. aureus, грамотрицательных бактерий, анаэробов; чаще заболевание стало характеризоваться полимикробной этиологией.
Клинические признаки, позволяющие заподозрить инфицирование плеврального выпота при пневмонии:
– сохранение лихорадки > 38 °С или ее рецидив на фоне антибиотикотерапии;
– появление или усиление болей в грудной клетке при дыхании;
– усиление одышки;
– сохраняющийся лейкоцитоз;
– увеличение зоны притупления при перкуссии;
– появление анемии.
Для эмпиемы плевры характерна типичная рентгенологическая картина, однако она выявляется лишь при распространенном поражении. Более чувствительным методом является компьютерная томография. Обязательным методом лабораторных исследований при подозрении на эмпиему плевры является плевральная пункция с анализом плеврального выпота и его микробиологическим исследованием.
Признаки инфицированного плеврального выпота в отличие от неинфицированного экссудата:
– гнойный характер экссудата;
– количество лейкоцитов более 15 000 в 1 мл с преобладанием нейтрофилов;
– содержание глюкозы менее 40 г/л, при неинфицированном экссудате 40–60 г/л;
– рН плевральной жидкости < 7,1;
– наличие бактерий при микроскопии или положительный результат культурального исследования.
Наиболее важными для прогноза и определения тактики ведения больного являются рН плеврального выпота и микроскопия окрашенного препарата. При значениях рН < 7,2 и выявлении бактерий в окрашенном препарате необходимо проводить дренирование плевральной полости.
Учитывая серьезный прогноз при эмпиеме плевры, целесообразно проводить диагностическую плевральную пункцию у всех больных пневмонией, осложненной значимым плевральным выпотом. При проведении плевральной пункции необходим забор материала в три пробирки:
1) для клинико-биохимического исследования и микроскопии окрашенного препарата;
2) для микробиологического исследования;
3) для исследования на микобактерии.
Лечение эмпиемы плевры. Антибактериальная терапия эмпиемы плевры представляет значительные сложности. Следует подчеркнуть, что антибиотики имеют определяющее значение только на самых ранних этапах развития этого осложнения. В дальнейшем только своевременный комплексный подход к лечению может дать положительный эффект: дренаж + хирургические лечение + антибиотики + фибринолитическая терапия.
Антибактериальная терапия эмпиемы может считаться адекватной в том случае, если назначенный препарат обладает надежной активностью в отношении всех групп основных возбудителей заболевания: St. aureus + Str. pneumoniae + Enterobacteriaceae + Bacteroides spp. + Peptostreptococcus spp. + Fusobacterium spp.
С этих позиций наиболее надежны в режиме монотерапии карбапенемы и ингибиторзащищенные антипсевдомонадные пенициллины. Однако уровень резистентности грамотрицательных бактерий к последним препаратам и к имипенему в последние годы существенно увеличился. Потенциально эффективны также цефалоспорины III–IV поколений и фторхинолоны, однако все они требуют сочетанного назначения с линкомицином или клиндамицином. Эффективность аминогликозидных антибиотиков вызывает обоснованные сомнения.
