Леонид Зельдин - Развитие движения при различных формах ДЦП
Поставив его на другую ногу и поддерживая, я предложил ему шагнуть на ту ногу, что была в петле. Тем самым я спровоцировал новую ситуацию: он делал то, что делал тысячи раз – пытался поставить ногу, а результат оказывался неожиданным – нога как бы поскальзывалась, и ее сильно заносило в сторону и вперед.
Действие осталось старым, а «мишень» изменилась: оказалось, что проблема теперь была не в том как поставить ногу[8], а в том как контролировать занос, не «поскальзываться». Совершая привычное действие, мальчик попадал в совершенно новую ситуацию, которая заставила его выработать новый тип движений помимо привычного, патологического. После этого оставалось лишь отпустить веревку так, чтобы нога пришла в контакт с опорой[9].
Переживание
Эмоциональное переживание служит мощнейшим стимулом к действию и выступает важнейшим его организатором. Примером тому может служить случай с мальчиком, который прерывал компьютерную игру. Это пример самостоятельной подмены «мишени»: ребенок сосредоточился не на промежуточной цели («нажать клавишу Esc»), а на конечной («оборвать чужую игру»).
Почему это произошло? Дело в том, что, не имея возможности говорить или сдвинуться с места, он находился в почти полной изоляции от окружающих. У таких детей часто развивается стремление добиться любого эмоционального взаимодействия, пусть даже негативного. Вышибая другого мальчишку из игры и тем самым заставляя его злиться и обзываться, мальчик провоцировал эмоциональную реакцию и испытывал от этого полный восторг. Потребность в эмоциональном переживании была для него столь сильным стимулом, что он смог пропустить этап конкретного действия, промежуточную цель, и это позволило ему успешно делать точное движение, которое само по себе было ему недоступно.
Про черепашек, крабов, паучков, вычурность и сенсорные расстройства
Как-то попалась мне девочка 14 лет – а это бывает очень благодатный возраст для коррекции – с некоторой вычурностью[10]. Так все было ничего, но правая кисть ее вела себя очень своеобразно. Например, чтобы взять ручку со стола, она выкручивалась так, что указательный и большой пальцы, совершенно прямые, ложились на стол по обе стороны ручки. Это вместо щепоти. При этом девочка была выраженной правшой и писала правой рукой. Как она держала ручку, описанию не поддается. Родители упрямо водили ее по невропатологам, которые столь же упрямо отсылали их к психиатрам, которые не менее упрямо назначали все новые нейролептики, которые столь же упрямо не помогали.
Мои попытки определить с помощью разных проб, где истоки столь своеобразного поведения, тоже оказались безуспешными. Мне оставалось только признать ее поведение закономерным следствием неясных причин и попробовать взглянуть на него изнутри, чтобы добраться до этих причин[11]. Для этого я стал честно и старательно копировать движения руки девочки под ее чутким руководством (ей моя затея очень понравилась) к немалому, надо сказать, ужасу мамы.
Как только у меня, далеко не с первой попытки, стало получаться очень похоже, я понял, что ощущаю в кисти что-то непривычное и, присмотревшись к движениям собственной руки, сообразил: средний и безымянный пальцы постоянно друг к другу прижаты. Оказалось, что девочка двигает кистью, не допуская их смещения по отношению друг к другу[12]. Я тут же попросил ее растопырить пальцы, она не смогла. Помог ей это сделать – сразу появился тремор и дискомфорт. Вложил свои пальцы между ее пальцами – проблема пропала! Она спокойно и правильно держала свои пальцы растопыренными, отчетливо сжимая при этом мои, вложенные между ними.
Ситуация прояснилась: проблема состояла в том, что у девочки сложилась патологическая сенсорная опора[13].
Что ж, попробуем от нее избавиться.
Для начала я вложил пальцы ее левой руки между пальцами правой, и она с удивлением обнаружила, что ее непослушная правая рука, которую она привыкла прятать от окружающих, может без посторонней помощи выглядеть точно так же, как здоровая левая! Это уже была большая победа. У человека появилась возможность держать свою правую руку на виду у окружающих, пусть не всегда, но хотя бы в некоторых ситуациях. И окружающие не начинали немедленно на эту руку таращиться. Представляете, как ей жилось в 14 лет?
После этого мы первым делом придумали кучу игр с вложенными пальцами. Чтобы избежать естественного разочарования, я заранее предупредил девочку, что быстрого прогресса не будет: эти игры не наладят правильного самостоятельного движения правой руки, которая отродясь его не знала. Нужно было придумать и выполнить еще длинный ряд упражнений, чем мы и занялись несколько позже, а для начала девочка освоила множество правильных положений правой руки, пусть и в рамках содружественного движения двух рук. На следующем этапе мы занялись выстраиванием новых сенсорных опор: это стало возможно потому, что наши двуручные игры сделали привычную опору гораздо менее жесткой[14]. Собственное тело нередко оказывается самым лучшим тренажером, поскольку в дополнение к искаженному сенсорному потоку в поврежденной конечности оно обеспечивает нормальный, здоровый параллельный сенсорный поток, который на некоторое время может стать опорным. В данном случае такой поток шел с поверхности бедра, по которой двигалась рука. Мы положили правую кисть ладонью на бедро девочки, прижали ее сверху левой рукой и буквально изъездили бедро вдоль и поперек.
Наступил первый критический момент. Настало время устранять патологическую опору. Для этого нам «всего лишь» нужно было добиться, чтобы кисть съезжала с бедра на колено и возвращалась на бедро со сжатыми между собой пальцами. То есть сделать так, чтобы пальцы сгибались и разгибались нормально, с проскальзыванием одного относительно другого.
Девочка была с крепким характером, поэтому мы пошли в лобовую атаку. Сначала она попробовала сама, но ничего не получилось, как я, впрочем, и ожидал. Пришлось мне повозить ее ладонь через колено, а она тем временем изображала жертву пытки электротоком[15]. Но с прибаутками и парой передышек мы добились своего, и она научилась самостоятельно возить правую руку, прижимая ее левой, а я понял, что пошел бы с этой девочкой в разведку.
Конечно, в столь резком прорыве не было необходимости, можно было двигаться и в обход. Но никогда не знаешь, сколько времени потребуется на решение задачи и сколько его в твоем распоряжении, поэтому всегда стараешься как можно раньше попробовать ее «на слабо».
Дальше мы занялись построением новых координаций[16] для кисти. Не забывайте, что она по-прежнему не умела сгибать-разгибать пальцы без своих выкрутасов. Первым делом мы перебрались с бедра на стол и стали утюжить ладонью столешницу, отбросив таким образом дополнительную сенсорную опору, которую давало бедро. Потом опять вернулись на бедро, чтобы отбросить еще одну – снять с правой руки левую.
После этого правую кисть уже можно было возить по столу как лодочку, превратив ее перемещения в игру. При таких перемещениях возникали движения в запястье, в которых принимали участие и мышцы пальцев, в основном расположенные в области предплечья.
А дальше мы стали класть на стол и возить вверх дном все более выпуклые предметы: сначала плоские блюдца, затем блюдца поглубже, потом пиалы. Поначалу кончики пальцев не касались стола, потом стали касаться. Затем мы взяли подходящие мячики, и кончики пальцев опять повисли в воздухе, потом мячики уменьшились, и пальцы легли на стол, оставалось лишь постепенно брать все меньшие мячики, и мы, наконец, получили щепоть.
Но по-прежнему – как только рука оказывалась на воле, она продолжала свои выкрутасы. Мы ведь еще не выучили ни одного движения пальцами: был освоен только ряд положений кисти без переходов между ними.
Вот тут-то и вышли на сцену сначала черепашки, а потом – крабы и паучки.
Если положить кисть на правильно подобранное блюдце так, чтобы пальцы уверенно доставали до стола, то можно поиграть в идущую черепаху, прижимая к столу то большой палец, то мизинец, и продвигаться вперед, поворачивая блюдце поочередно вокруг каждой из этих опор. Конечно, идущие пальцы можно и нужно менять, и желательно также, чтобы какой-нибудь из них брал на себя роль головы черепахи[17].
В рамках этой игры внутри кисти по-прежнему нет никаких движений. Перенос опоры с большого пальца на мизинец происходит за счет напряжения пронаторов и супинаторов[18] кисти, в то время как кисть просто удерживает свое положение (мы освоили его контроль в предыдущих упражнениях). Контроль положения обеспечивается умением сопротивляться любому внешнему силовому вторжению, прикладывая необходимые встречные усилия. Напряжения в руке при этом развиваются в ответ на внешнее вторжение (тогда как произвольные напряжения инициируются изнутри), произвольным является лишь выбор удерживаемого положения.
