Григорий Кассиль - Боль и обезболивание
С другой стороны, учитывая огромное физиологическое значение болевых ощущений, трудно допустить, что в организме отсутствуют факторы, способные их смягчить и регулировать. Природа делает все возможное, говорили в древности, чтобы деревья не упирались верхушками в небо.
То же происходит в животном организме. В своей книге «Кора головного мозга и внутренние органы» академик К. М. Быков приводит замечательную мысль Лавуазье:
«Можно без устали восхищаться системой общей свободы, которую природа, казалось, хотела установить во всем, что имеет отношение к живым существам. Давая им жизнь, произвольные движения, активную силу, потребности, страсти, она не запретила пользоваться ими. Она хотела, чтобы они были свободны даже до злоупотребления; но, осторожная и мудрая, она повсюду поставила регуляторы, она заставила пресыщение следовать за наслаждением.
Как только животное, возбужденное качеством или разнообразием яств, перешло положенную границу, появляется несварение, которое одновременно является предохранением и лекарством: очищение, которое оно производит, отвращение, которое его сменяет, восстанавливают вскоре нормальное состояние животного».
На каждом шагу мы встречаем подтверждение этого положения. Наряду с симпатической нервной системой существует парасимпатическая, наряду с надпочечниками и щитовидной железой — регулирующий их деятельность гипофиз.
Когда болевое раздражение вызывает усиление деятельности симпатического отдела вегетативной нервной системы, и в крови резко повышается содержание адреналина, норадреналина и других химических веществ, возбуждающих симпатические элементы (узлы, волокна, нервные окончания), в действие вступает парасимпатический отдел, ослабляющий и иногда вовсе уничтожающий симпатические реакции.
На каком-то этапе в крови обнаруживаются, наряду с адреналином, большие количества ацетилхолина, наряду с симпатинами — парасимпатины.
При некоторых сильных воздействиях на организм (ранениях, ожогах, охлаждениях, инфекциях), объединенных канадским ученым Селье под общим названием «напряжения» (стресс), передняя доля гипофиза усиленно выделяет стимулирующий деятельность коры надпочечников адренокортитропный гормон, и в кровь начинают усиленно поступать так называемые кортикостероиды (сложные и многообразные гормоны различных слоев коркового слоя надпочечников). Тотчас же в систему физиологических регуляций вовлекаются силы, подавляющие деятельность гипофиза и тормозящие образование выделяемых им гормонов.
Возбуждаются определенные отделы головного и спинного мозга, перестраивается деятельность вегетативной нервной системы и эндокринного аппарата. Все это приводит к уменьшению секреции адренокортикотропного гормона и тем самым к ослаблению выделения кортикостероидов.
В свою очередь это ведет к усилению активности гипофиза и возникновению новой цепной реакции, заново повторяющей круг описанных выше физиологических взаимодействий.
Во всех тканях организма можно обнаружить не только ацетилхолин, но и расщепляющий его фермент — холинэстеразу; гистамин связан в единый комплекс с ферментом гистаминазой, адреналин — с целой системой ферментов, в присутствии которых он разрушается и теряет свою активность. Фермент каталаза, регулирующий тканевое дыхание, тормозится антикаталазой. Возбуждение вызывает торможение, активность — покой и т. д.
В своеобразных взаимоотношениях находятся окончания тройничного и обонятельного нервов в слизистой оболочке носа. Слезотечение, кашель, чихание, вызванные химическим раздражением тройничного нерва, почти мгновенно прекращаются, если понюхать корочку хлеба, т. е. вызвать возбуждение обонятельных рецепторов.
Вся жизнь в этом единстве противоположностей! Неудивительно, что наряду с грубой, примитивной протопатической чувствительностью, возникшей много миллионов лет тому назад на первых ступенях существования живых организмов, развилась в процессе эволюции вторичная более тонкая, регулирующая и смягчающая система эпикритической чувствительности? Как бы ни было едино и целостно болевое ощущение, все же оно складывается из отдельных, связанных между собой, звеньев. Из различных с далеко неодинаковой физиологической значимостью отделов состоит единый нервный аппарат, из разных органов формируются единые системы пищеварения и кровообращения. Все это говорит скорее в пользу теории Гэда, а не против нее. Не так давно ее считали безупречной почти все исследователи в самых различных странах света.
Сейчас наука накопила новые факты, не укладывающиеся в старые концепции.
Такова судьба многих научных открытий. На каком-то этапе они кажутся революционными, совершенно точными и не вызывают сомнений. Но приходят новые исследователи с новыми методами научного анализа, по-новому освещают нередко давно известные факты, и все, что казалось таким ясным, обоснованным и доказанным, отходит в историю науки, уступая место новым данным, совершенно непредвиденным толкованиям и выводам.
Не будем же преждевременно сдавать в архив науки теорию Гэда. Она имеет как своих сторонников, так и противников. Будущее покажет, сохранится ли здоровое ядро этой теории, господствовавшей много лет в понимании проблемы боли, или на смену ей придут новые истины и новые гипотезы, более точные и более обоснованные.
Глава 7
БОЛЕВОЕ ВОСПРИЯТИЕ
Всегда ли одинаковы болевые ощущения? Всегда ли одни и те же раздражения вызывают болевые ощущения одинаковой силы? От чего зависит интенсивность боли?
Для исследования болевой чувствительности пользуются различными методами. Проще всего наносить уколы иглой и фиксировать в зависимости от силы и глубины укола появление боли. Самый легкий укол, вызывающий боль, называется пороговым, а величина или сила раздражения (укола или щипка), способная вызвать ощущение боли, носит название порога боли.
Можно воспользоваться описанным на стр. 51 набором щетинок, либо стеклянных или пластмассовых волосков, применяемых для определения порога прикосновения.
Само собой разумеется, метод уколов не отличается большой точностью, так как трудно дозировать силу и глубину укола.
Были предложены различные приборы, позволяющие отмерять глубину укола и силу наносимого раздражения.
Русский врач Н. И. Кульгибин демонстрировал в 1894 г. на заседании «Общества охранения народного здравия» изготовленный им прибор механоэкстезиометр, позволяющий с точностью до 1/200 мм дозировать глубину укола. Прибор представляет иглу, прикрепленную к якорю электромагнита, основанием которого является микрометрический винт.
При уколе происходит механическое замыкание тока. Легкий укол ощущается как прикосновение, которое при более глубоких уколах становится ощутимее. Постепенно возникает чувство безболезненного укола, усиливающееся и переходящее при более глубоких уколах в чувство боли.
Чем глубже входит в кожу игла, тем сильнее и сильнее становится боль. Академик В. В. Пагаутин, который председательствовал на этом заседании, высоко расценил прибор Кульгибина и сравнил его с другим «болемером» О. О. Мочутковского, которым в то время пользовались русские клиницисты.
В 1911 г. врач К. И. Платонова предложила простой метод исследования болевой чувствительности. Она сконструировала приборчик, состоящий из вращающегося по оси диска. На ребре диска помещены в один ряд, на равном друг от друга расстоянии, иглы равной высоты. При помощи ручки исследователь проводит по коже диск, который вращаясь, наносит ряд равномерных уколов. Это позволяет быстро найти область, лишенную болевой чувствительности. Силу давления можно регулировать специальными грузиками.
Некоторые исследователи определяли порог болевого ощущения при помощи надавливанья на кожу. В 1880 г.
М. Бух опубликовал в журнале «Врач» схему баральгезиметра (болеизмерителя). Этот аппарат состоит из круглой площадки (1 м2), на которую надавливает пружинка со шкалой. Давление можно строго дозировать, доводя его до 3 кг. Специальную иглу для оценки болевого ощущения предложил Э. Ш. Халфен (рис. 19).
Рис. 19. Игла для оценки болевого ощущения по Халфену
1 — цилиндрический корпус, 2 — шток, 3 — направляющая цилиндрическая насадка, 4 — игла, 5 — ограничительная насадка, 6 — пружина, 7 — выступ штока, 8 — винтовой регулятор, 9 — ограничитель с пропуском иглы
Благодаря винтовому регулятору или замене ограничительной муфты сила укола может меняться в самых широких пределах
Однако все эти приборы не получили широкого распространения и в настоящее время почти не используются, хотя для клинической практики они представляют значительный интерес.
