Марина Дрангой - Энциклопедия клинического акушерства
В дальнейшем головка оказывается во входе в малый таз малым сегментом. Головка уже неподвижна, большая ее часть находится над входом в малый таз, а небольшой сегмент головки – ниже плоскости входа в таз. Влагалищное исследование определяет свободную крестцовую впадину, внутренняя поверхность симфиза также доступна для исследования, вследствие сгибания головки малый родничок располагается ниже большого. Расположение сагиттального шва в поперечном или слегка косом размере.
Дальше головка располагается во входе в малый таз большим сегментом. В этот момент головка наибольшим своим размером (окружностью) находится ниже плоскости входа в малый таз, т. е. опустилась непосредственно в полость малого таза. Влагалищное исследование определяет, что головка прикрывает верхнюю треть симфиза и крестца, мыс недостижим, прощупать седалищные кости не представляет затруднения. Головка согнута, малый родничок ниже большого, расположение сагиттального шва в одном из косых размеров.
Последовательное продвижение головки определяет ее дальнейшее расположение в широкой полости малого таза. Наружное исследование родильницы определяет лишь незначительную часть головки – лоб. Влагалищное же исследование выявляет, что головка наибольшей окружностью прошла плоскость широкой части полости таза, две трети внутренней поверхности лобкового соединения, в результате верхняя половина крестцовой впадины занята головкой. Свободно можно прощупать IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости. Расположение сагиттального шва в одном из косых размеров.
Из широкой части полости малого таза головка продвигается в узкую часть полости малого таза. Влагалищное исследование в этот момент отмечает, что две трети крестцовой впадины и вся внутренняя поверхность лобкового соединения, а также верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой. Можно свободно прощупать IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости, сагиттальный шов в одном из косых размеров.
Последним моментом является появление головки в выходе таза. При этом крестцовая впадина полностью заполнена головкой, определить седалищные ости не удается, сагиттальный шов стоит в прямом размере выхода таза.
Особое значение в этом периоде родов придается состоянию плода. Для выяснения его состояния определяют сердцебиение, которое выслушивается после каждой потуги или записывается специальным прибором, оценка сердцебиения плода проводится каждые 10–15 мин. Значение имеет не только частота сердечных сокращений, но и ритм и звучность тонов сердца. Все данные о состоянии плода и родильницы фиксируются в истории родов.
Для удобства приема родов роженица располагается на специальной кровати Рахманова. Данная кровать регулируется по высоте, ее головной конец можно поднимать и опускать, а ножной – полностью задвинуть. Для полного обзора наружных половых органов и промежности убирают польстер, расположенный под ногами женщины. Положение женщины во время второго периода родов на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и упираются в специальные подставки. Для удобства женщины сбоку поднимаются специальные перила с ручками, за которые нужно держаться во время потуги, в свою очередь головной конец кровати приподнимают. В результате получается полусидячее положение, в таком положении ось матки и ось малого таза совпадают, что благоприятствует наиболее легкому продвижению головки по родовым путям и облегчает потуги.
Существует определенное пособие акушера для помощи роженице в родах.
Первым моментом этого пособия можно назвать воспрепятствование преждевременному разгибанию головки плода. Давно установлено, что чем дольше согнута головка плода при переднем виде затылочного предлежания, тем меньшей окружностью она прорезывается через половую щель. Это в свою очередь обеспечивает меньшее растягивание промежности, и к тому же меньше сдавливается сама головка тканями родового канала. Непосредственное задерживание головки осуществляет врач или акушерка, принимающая роды. В конечном итоге головка прорезывается окружностью, соответствующей малому косому размеру (32 см). Тогда как при несогнутой головке она прорезывается, как правило, окружностью, соответствующей размеру 34 см.
Технически задержка головки осуществляется следующим образом: ладонь левой руки кладется на лобковое сочленение, а четыре пальца этой руки (плотно прижатые друг к другу) располагаются плашмя на головке. Эти действия препятствуют разгибанию головки во время потуг и не дают слишком быстро двигаться по родовому каналу.
Следующий момент заключается в выведении головки из половой щели вне потуг. Основная цель, преследуемая этими действиями, – это как можно бережнее вывести головку из половой щели, что возможно вне потуг, а не на их высоте.
Техника выполнения: после окончания потуги большим и указательным пальцами правой руки бережно растягивают ткани вульварного кольца над прорезывающейся головкой. В результате головка постепенно выводится из половой щели. Во время следующей потуги также препятствуют преждевременному разгибанию головки, как при первом действии.
Необходимость чередования первого и второго моментов существует до тех пор, пока головка не приблизится к половой щели теменными буграми. Это приводит к растяжению промежности и сдавлению головки, и повышается опасность травматизации как матери, так и плода.
В это время нужно приступать к третьему моменту оказания ручного пособия – уменьшению напряжения промежности. В результате промежность становится более податливой прорезывающейся головке за счет тканей, натягивающихся с соседних областей (ткани больших половых губ). Этот момент благоприятный, он уменьшает силу давления мягких тканей промежности на головку, когда она рождается. Кроме того, повышается сопротивляемость тканей промежности к разрывам вследствие улучшения кровообращения и насыщенности тканей кислородом.
Техника выполнения: правую руку нужно положить на промежность, при этом четыре пальца должны плотно прилегать к области левой большой половой губы, а большой палец – к области правой. Ткани, расположенные кнаружи и вдоль больших половых губ, низводят книзу по направлению к промежности. Одновременно ладонью этой же руки необходимо поддерживать промежность, придавливая ее к прорезывающейся головке. В свою очередь левая рука располагается ладонной поверхностью на лобковом сочленении, а пальцы левой руки, сгибая головку в сторону промежности, сдерживают стремительное движение головки.
Также необходимо регулировать силу и частоту потуг. Осуществлять контролирование необходимо в момент, когда головка вставилась в половую щель теменными буграми. Именно в этот момент возрастает угроза разрыва промежности и чрезмерного сдавления головки. Поэтому умение вовремя выключить или ослабить потугу очень важно. При желании потугу можно пропустить или, наоборот, вызвать. После полного установления головки теменными буграми в половой щели и фиксации подзатылочной ямки под нижним краем симфиза роженице предлагают глубоко и часто дышать. В этот момент выключения или ослабления потуги акушерка задерживает продвижение головки. А после окончания потуги осторожно освобождает теменные бугры, сводя с них правой рукой ткани вульварного кольца. Левая рука в это время медленно приподнимает головку плода вверх и разгибает ее. При необходимости потуги (помощь продвижению плода) роженице предлагают потужиться, не ожидая схватки. В конечном итоге над промежностью показываются лоб, личико и подбородок.
Последний, четвертый, момент пособия – освобождение плечевого пояса плода. Это осуществляется путем потуживания после рождения головки. В этот момент происходят внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Во время прорезывания плечевого пояса самостоятельно прорезывается переднее плечико, которое нужно прижать к лобковому сочленению и осторожно свести промежность с заднего плечика.
Тогда, когда рождение плечиков самостоятельно не происходит, можно захватить головку руками (ладони обеих рук плашмя прилегают к правой и левой височно-щечным областям плода) и отклонить кзади от проводной оси таза (книзу) до тех пор, пока под лобковое сочленение не подойдет переднее плечико. После этого необходимо захватить головку плода и приподнять ее вверх (ладонь руки находится на нижней щечке плода). Правой рукой уже можно сдвинуть промежность с заднего плечика и бережно вывести его из половой щели, осторожность необходима из-за возможности повреждения ключицы плода или промежности. Когда плечевой пояс освобожден, в подмышечные впадины со стороны спинки плода вводят указательные пальцы обеих рук, а туловище приподнимают кпереди и вверх – все это способствует быстрому и бережному рождению.
