Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
Инфекционные заболевания. Хирургические вмешательства при инфекционных заболеваниях всегда являются вынужденными и производятся, как правило, по жизненным показаниям либо в связи с осложнениями самого заболевания (например, перфорация язвы тонкой кишки при брюшном тифе), либо при возникновении острого хирургического заболевания на фоне инфекционного заболевания. Так, острый аппендицит, желудочное кровотечение, ущемление грыжи и др. могут развиться в самый неподходящий момент, в том числе на фоне гриппа, острой дизентерии, при свежем сифилисе и т. п., Помимо существенного увеличения операционного риска, диктующего необходимость предельного сокращения объема операции, каждая инфекция таит в себе различные патомор-фологические и патофизиологические изменения, что по-разному сказывается на механизмах гомеостаза.
Рассмотрим здесь только те общие условия, которые накладывают общий отпечаток на любое оперативное вмешательство. К ним относятся:
- возможные нарушения свертывающей системы крови;
- пониженная сопротивляемость тканей по отношению к хирургической инфекции;
- неблагоприятное воздействие оперативного вмешательства на течение основного инфекционного процесса;
- различные морфологические изменения органов и тканей, связанные с основным инфекционным процессом;
- угроза заражения хирургической бригады.
Часть этих факторов рассматривалась по отдельности выше, часть описана в гл. 4. Их сочетание определяет особенности хирургической техники и техники ассистирования в условиях острого инфекционного заболевания.
Желтуха. При холемии все ткани окрашены в желтый цвет и отмечается повышенная кровоточивость в связи с нарушениями свертывающей системы крови. Такая окраска забрю-ншнной клетчатки может иногда при отечных тканях создавать обманчивое впечатление пропитывания самой желчью.
Повышенная кровоточивость диктует необходимость тщательного гемостаза, без расчета на самопроизвольное тромби-рование мелких сосудов. Этим определяются особенности хирургической техники и задачи ассистента.
Критические состояния. Неотложные абдоминальные операции по жизненным показаниям выполняются в остром периоде инфаркта миокарда, при инсульте, но чаще всего при массивных кровотечениях и травматическом шоке.
Особенности таких операций - их вынужденность при очень высоком риске. Этим определяются требования к хирургической технике, тактике и задачам ассистента, которые можно сформулировать как "минимальный объем, предельная простота и всемерное сокращение продолжительности операции".
Для выполнения таких операций целесообразно комплектовать слаженные квалифицированные хирургические бригады, которые могут работать четко, быстро и нетравматично. Ассистент должен понимать намерения хирурга без дополнительных указаний. Очень важно ограничить объем таких операций только необходимыми действиями, не делая ничего больше и памятуя, что "лучшее - враг хорошего".
При внутрибрюшинных кровотечениях может возникнуть необходимость в реинфузии излившейся крови, и ассистент должен быть готов обеспечить собирание крови черпаком для ее последующего фильтрования, в то время как хирург занимается своим делом.
Выполнение таких операций может быть временно прервано по указанию анестезиолога. Выше (см. гл. 1) указывалось, чем и как заполняют эти паузы.
Критические состояния могут быть связаны также с интоксикацией при перитоните, сепсисе, непроходимости кишечника и т. д.
Работа хирургической бригады в таких условиях должна четко координироваться с анестезиологической бригадой, так как успех операции зависит от ее анестезиологического обеспечения, хотя и не исключается выполнение операции под местной анестезией.
Менструальный период является весьма неблагоприятным для выполнения любых операций, поэтому они допустимы только по неотложным показаниям. Во время менструации наблюдается повышение кровоточивости всех тканей. Нередко в брюшной полости обнаруживается небольшое количество геморрагического содержимого вследствие рефлюкса из полости матки через маточные трубы, оно легко инфицируется.
Задачи ассистента при вынужденных операциях в менструальном периоде сводятся к обеспечению тщательного осушения операционного поля и гемостаза на всех этапах вмешательства, к осушению полости малого таза от геморрагического содержимого, тщательной изоляции возможных источников инфицирования брюшной полости (культя червеобразного отростка, пересеченная кишка и др.). В таких случаях целесообразно на время манипуляций с источниками инфицирования поместить в полость малого таза отграничивающую марлевую салфетку. Следует также осторожно обращаться с маткой и ее придатками, не травмируя эти органы и не трогая их без необходимости. Настойчивая пальпация и тем более массаж матки недопустимы.
Беременность. В зависимости от срока беременности матка занимает полость малого таза или значительную часть брюшной полости, смещая при этом другие внутренние органы и значи-1 тельно затрудняя работу хирурга и ассистента. Один из яичников, особенно в первые 16 нед беременности, увеличен за счет желтого тела. Ткани передней брюшной стенки могут быть перерастянутыми. Внутрибрюшинные вмешательства при беременности должны иметь строгие показания. Угроза прерывания беременности в результате операции может быть достаточно серьезной.
При внутрибрюшинных операциях во время беременности ассистент должен щадить яичник, содержащий желтое тело, аккуратно и нетравматично отклонять беременную матку, открывая хирургу доступ к необходимым отделам брюшной полости, защищать придатки матки от возможного инфицирования. Вывихивать матку из брюшной полости не следует. Усиленное шевеление плода в ходе операции может быть признаком гипоксии, о чем надо немедленно сообщить анестезиологу. Отклонять матку лучше рукой, не используя при этом металлические инструменты.
Во время беременности наблюдается значительное расширение околоматочных сосудов. Повреждение вен параметрия может привести к тяжелому кровотечению, и ассистент должен всячески их щадить. Если тонус матки в ходе операции повышается, го об этом также следует незамедлительно сообщить анестезиологу, а операцию закончить как можно быстрее.
При зашивании раны брюшной стенки надо иметь в виду предстоящий рост матки и роды. Такой шов должен иметь высокую механическую прочность, особенно шов апоневроза, который следует накладывать чаще, чем обычно.
Дренирование и тампонада брюшной полости при беременности по понятным причинам нежелательны и должны иметь очень строгие показания. Также нежелательно введение в брюшную полость различных препаратов, в том числе и антибиотиков.
Учитывая особенную опасность нагноения брюшной стенки, как в связи с самой гнойной инфекцией, так и в связи с угрозой развития вентральной грыжи, защита предбрюшинной и подкожной жировой клетчатки, гемостаз в тканях брюшной стенки, сопоставление сшиваемых тканей должны выполняться особенно тщательно. При инфицировании или угрозе инфицирования тканей брюшной стенки следует прибегать к их временному дренированию и наложению провизорных швов на кожу и подкожную клетчатку.
При обнаружении в ходе хирургической операции ненарушенной внематочной беременности производится соответствующее вмешательство по удалению плодного яйца.
3.3. РАЗЛИЧНЫЕ КАТЕГОРИИ БОЛЬНЫХ
Рассмотрим особенности ассистирования, связанные с возрастом пациентов и их конституцией.
Описание стандартных оперативных приемов, как правило, относится к взрослым людям среднего возраста нормостени-ческой конституции. Между тем возрастные и конституциональные особенности изменяют характер тканей и топографо-анатомические соотношения между органами, что следует учитывать при операции. Не касаясь специфики детской хирургии, остановимся на некоторых характерных морфологических факторах, имеющих общехирургическое значение.
Детский возраст. Характерной особенностью тканей в этом возрасте являются хорошие регенераторные способности, эластичность, хорошее кровоснабжение. Все это значительно облегчает работу хирурга и ассистента, позволяя не прибегать к неизбежным перестраховочным приемам при работе в противоположных условиях. Анатомическими особенностями грудного возраста являются большая печень и относительно ¦ несформировавшийся кишечник. Значительные технические трудности при операциях у детей раннего возраста возникают у неспециалистов по детской хирургии в связи с малыми размерами органов, непривычно малым операционным полем, в котором не помещается рука взрослого человека, тонкими сосудами, имеющими важное значение, тончайшими брыжейками и связочным аппаратом. Эти особенности диктуют необходимость особенно деликатной техники, использования инструментов малого размера и калибра, тонкого и прочного шовного материала и т.д. Высокая реактивность серозных оболочек у детей заставляет обращаться с ними с большой осторожностью, избегая неоправданной травмы, растяжения, натяжения и т. п.
