Т. Селезнева - Хирургические болезни: конспект лекций
Дуктография (галактография или контрастная маммография). Осуществляется после введения контрастного вещества в молочные протоки. Показана при наличии выделений из соска любого характера и цвета, но особенно при значительном их количестве и кровянистом характере.
По данным УЗИ молочных желез можно выявить в молочной железе патологический очаг, его локализацию, форму и размеры. Однако эффективно УЗИ лишь у молодых женщин, у которых хорошо развита железистая ткань.
Цитологический метод диагностики рака молочной железы позволяет судить о процессе до начала лечения, когда требуется максимально достоверное подтверждение клинического диагноза.
Инцизионная биопсия – взятие кусочка ткани на цитологическое и гистологическое исследование. Эту процедуру производят под местной анестезией.
Диагностическая секторальная резекция молочной железы применяется при непальпируемых образованиях молочной железы или при невозможности верификации процесса при помощи других методов исследования.
Лечение
Для лечения рака молочной железы используется хирургический метод, лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия и иммунотерапия. В зависимости от стадии заболевания, темпов роста опухоли, выраженности инфильтративного компонента, состояния окружающих опухоль тканей, возраста больной, ее гормонального фона, иммунобиологического статуса, сопутствующих заболеваний, общего состояния и т. д. планируется лечение, которое может быть радикальным и паллиативным, а также хирургическим, комбинированным и комплексным, когда одновременно или последовательно используются различные лечебные методы.
Хирургическое лечение до настоящего времени остается ведущим в лечении рака молочной железы. Объем хирургических вмешательств, применяемых при раке молочной железы, различен:
1. Радикальная мастэктомия по Halsled W., Meyer W. заключается в удалении единым блоком молочной железы вместе с большой и малой грудными мышцами и их фасциями, подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчаткой с лимфатическими узлами в пределах анатомических футляров.
2. Радикальная модифицированная мастэктомия по Patey D., Dyson W., которая отличается от операции Холстеда тем, что при ней сохраняется большая грудная мышца.
3. Простая мастэктомия. Удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы. С онкологических позиций расценивается как нерадикальная операция, поскольку при ней не удаляется регионарный лимфоколлектор.
4. Радикальная квадрантэктомия молочной железы представляет собой органосохраняющую операцию. Операция заключается в удалении сектора молочной железы вместе с опухолью, подлежащей фасцией большой грудной мышцы, малой грудной мышцей или только ее фасцией, а также подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчаткой с лимфатическими узлами в одном блоке.
Лучевая терапия. Это метод локорегионарного воздействия на опухолевый процесс. Его применяют как в предоперационном, так и в послеоперационном периодах. Предоперационная лучевая терапия позволяет снизить степень злокачественности первичной опухоли за счет гибели ее низкодифференцированных элементов, уменьшить интраоперационную диссеминацию опухолевых клеток, лишает девитализированные опухолевые клетки способности к имплантации в отдаленные органы в зоне облучения и, тем самым, предупреждает возникновение ранних рецидивов.
Для достижения этих целей считаются достаточными суммарные очаговые дозы (СОД) 40 – 50 Гр, подведенные за 4 – 5 недель к послеоперационному рубцу (или молочной железе) по 40 Гр на зоны лимфооттока.
Химиотерапия и гормонотерапия. В отличие от лучевой терапии химиотерапия является методом системного лечения, т. е. способного воздействовать на опухолевые клетки во всех органах и тканях организма. Для снижения уровня эстрогенов у больных репродуктивного возраста применяют двустороннюю овариоэктомию, лучевую кастрацию или гонадотропин-рилизинг гормон. Синтетический аналог этого гормона – препарат Золадекс (Zoladex) – при постоянном применении за счет ингибирования выделения гипофизом лютеинизирующего гормона приводит к снижению содержания эстрадиола в сыворотке крови до уровня, сопоставимого с тем, который бывает у женщин в менопаузе. Широкое распространение при раке молочной железы получил антиэстрогенный синтетический препарат тамоксифен (нолвадекс, зитазониум), механизм действия которого основан на способности препарата конкурентно связываться с эстрогенными рецепторами клеток опухоли и препятствовать их взаимодействию с эстрогенами, прежде всего – с эстрадиолом. В настоящее время тамоксифен назначают по 20 мг в сутки на протяжении 5 лет.
Для снижения уровня эстрогенов у этой категории больных используются препараты – ингибиторы ароматазы (мамомит, фемара и др.)
Стандартами химиотерапии являются: 6 циклов химиотерапии в режиме АС (адриамиции + циклофосфан) или ACF (адриамицин + циклофосфан + фторурацил) или CMF (циклофосфан + метотриксат + фторурацил).
У больных с низкой степенью риска можно рекомендовать тамоксифен или вообще отказаться от дополнительного лекарственного лечения.
Стандартом неоадъювантной химиотерапии является схема АС (адриамицин + циклофосфан). В настоящее время продолжается поиск более эффективных режимов неоадъювантной химиотерапии. С этой целью в комбинации химиопрепаратов включают цисплатин, навельбин, таксаны, а также совсем новые препараты – кселоду и герцентин.
Оптимальный режим неоадъювантной химиотерапии – проведение 4 курсов.
При гиперэкспрессии НER-2/neu в опухоли молочной железы эффективен герцентин – препарат принципиально нового механизма действия. Герцентин рекомендуется применять в комбинации с гормонотерапией и химиотерапией.
Иммунотерапия. Известно, что практически у всех онкологических больных имеются нарушения иммунного статуса вследствие иммунодепрессивного воздействия на организм самой опухоли, а также в результате лечебных мероприятий (операции, химио– и лучевой терапии). Поэтому иммунотерапия в той или иной степени показана всем онкологическим больным.
ЛЕКЦИЯ №7. Грыжи живота
Общие сведения о грыжах
Грыжи живота – выхождение под кожу органов брюшной полости, покрытых париетальным листком брюшины, через различные отверстия брюшной стенки или таза.
Если при травме происходит разрыв мышц передней брюшной стенки и париетальной брюшины, а через образовавшийся дефект выпадает какой-либо орган брюшной полости, то говорят о выпадении (prolapsus).
Подкожная эвентрация (eventratio) – расхождение швов на брюшине, апоневрозе и мышцах, при неразошедшейся ране кожных покровов (после хирургических вмешательств).
Различают наружные и внутренние грыжи.
Наружные грыжи (herniae abdominalis externae) – выпячивания, которые выходят через отверстия в брюшной стенке. Эти отверстия чаще являются нормальными анатомическими образованиями, заполненными обычно жировой тканью, однако они могут возникнуть в результате различных травматических повреждений или заболеваний.
По происхождению наружные грыжи живота бывают врожденные (congenita) и приобретенные (acquisita).
Внутренние грыжи (herniae abdominalis internae) – вхождение органов брюшной полости в брюшные карманы или дивертикулы (bursa omentalis, foramen Winslowi, recessus duodenoje-junalis и др.). Диафрагмальные грыжи также относятся к внутренним.
Внутренние грыжи часто вызывают картину кишечной непроходимости и недоступны исследованию без раскрытия брюшной полости.
Составными элементами грыж являются грыжевые ворота, грыжевой мешок и его содержимое.
Грыжевые ворота – естественные щели и каналы, проходящие в толще брюшной стенки (паховой, бедренный каналы и др.), а также приобретенные в результате травм или после оперативных вмешательств.
Грыжевой мешок – часть пристеночной брюшины, которая выходит через грыжевые ворота. В них различают устье, шейку, тело и дно.
Содержимым грыжевого мешка может быть любой из органов брюшной полости: чаще тонкая кишка, сальник, ободочная (толстая) кишка и т. д.
Классификация грыж по локализации: паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, мечевидного отростка, боковые живота, поясничные треугольника Гринфельта – Лесгафта, седалищные, запирательные, промежностные.
По течению грыжи делят на неосложненные (вправимые) и осложненные (невправимые, ущемленные, с явлениями копростаза и воспаления).
Неосложненные грыжи
При неосложненных грыжах больные предъявляют жалобы на болевые ощущения, локализующиеся в месте выхождения грыжи, в животе, поясничной области. Появление боли обычно совпадает с вхождением грыжевого содержимого в грыжевой мешок или с вправлением грыжи. Со стороны желудочно-кишечного тракта могут наблюдаться различные расстройства: тошнота, иногда рвота, отрыжка, запоры, вздутие живота.
