Валентина Карпюк - Частная психиатрия
ЗНС может развиться при приеме различных нейролептиков (иногда при их резкой отмене), но чаще его вызывают наиболее мошные средства (галоперидол, тиопроперазин). Более высокий риск данного осложнения отмечается у лиц с органическим поражением ЦНС в анамнезе. На высокую вероятность ЗНС указывают плохая переносимость лекарств и выраженные явления паркинсонизма с первых дней приема препарата. При первом же подозрении на возникновение ЗНС немедленно прекращают прием нейролептиков. Все усилия направляют на коррекцию водно-электролитного баланса, вводят солевые растворы, 5% раствор глюкозы, плазму и плазмозаменяющие растворы: реополиглюкин, полиглюкин, гемодез. С целью восстановления дофаминергической системы назначают бромокриптин (парлодел). Для предупреждения повреждения мышц вводят мышечный релаксант дантролен. При отсутствии глубокого выключения сознания (аменции, пора, комы) проводят ЭСТ. Высокоэффективным считается также плазмаферез. Для предупреждения шока назначают кортикостероиды.
Адаптация больных шизофренией даже после эффективного лекарственного лечения будет неполной без правильно организованной реабилитации. Следует учитывать, что формирование ремиссии при шизофрении происходит постепенно, исчезновение бреда и галлюцинаций не означает полного восстановления здоровья. Довольно долго пациенты еще испытывают заторможенность, вялость. Нередко после острого приступа болезни отмечаются длительные эпизоды депрессии. Появление критики часто связано с тяжелыми моральными переживаниями по поводу поступков, совершенных в состоянии психоза, и своего будущего. Важно своевременно начать готовить больного к возвращению в общество. Считается правилом, что до окончательной выписки из стационара больного отпускают в краткосрочный отпуск, чтобы он мог оценить возможность самообслуживания. Следует удерживать больного как от стремления немедленно вернуться к прежней активности, так и от попыток оградить себя от стресса и обыденных нагрузок. Родственники должны понимать, что на фоне регулярного приема лекарств больной может справляться с любой домашней работой, поэтому не следует создавать для него какие-либо особые условия жизни в семье. Напротив, желательно проявлять настойчивость и призывать его преодолевать недостаток воли, вызванный болезнью. Наличие прочной семьи, образования и профессии рассматриваются как важнейшие факторы успешной реабилитации.
Больные в состоянии стойкого дефекта нуждаются в постороннем уходе. Предоставленные сами себе, они не могут обеспечить полноценное питание, не соблюдают личную гигиену, могут стать жертвой мошенников. Пациенты, не имеющие родственников, должны быть помещены в специальный интернат. Однако и в специальном учреждении важно постараться привлечь больных к какой-либо активности. Сделать это бывает очень нелегко -простое насилие не решает проблемы: важно не просто отправить больного на прогулку, а привлечь к интересному именно для него занятию. Поэтому в подобных учреждениях следует создать условия для самой различной деятельности (сельхозработы, уборка), в них должны быть игровые помещения, различные мастерские, клуб. Для пациентов, проживающих в собственной квартире, роль реабилитационного центра может исполнять не только ПНД, но и специальный клубный дом, где пациенты и их родственники могут делиться опытом, проводить время в совместных мероприятиях, проходить групповую психотерапию.
Инвалидность назначают больным шизофренией в случае частых обострений болезни, быстром ее прогрессировании и значительной выраженностью негативной симптоматики. Недееспособными больные шизофренией признаются относительно редко, только при злокачественном течении заболевания и выраженной негативной симптоматике. Эффективных мер профилактики заболевания не разработано. Генетическое консультирование вносит весьма скромный вклад в предупреждение болезни, поскольку благополучная наследственность не исключает заболевания. Попытки оградить детей от излишних стрессов не снижают риска возникновения болезни.
Лекция 5. Аффективные расстройства (Станько Э. П., Зиматкина О.С)
Введение, определение понятий. Эпидемиология, общие клинические проявления, обследование, этапы лечебно-диагностических мероприятий
Настроение психически здорового человека в зависимости от влияния ряда факторов может меняться в широких пределах – от радости и восторга до грусти, печали и отчаяния. Однако существует условная граница, ниже или выше которой настроение психически здорового человека почти никогда не меняется либо, оказавшись в тяжелой жизненной ситуации, пытается найти выход. В этом человеку помогают т.н. "механизмы психологической защиты", которые непроизвольно включаются в тяжелых жизненных ситуациях. Однако в ряде случаев человек остается подавленным даже тогда, когда тяжелая ситуация разрешилась или вообще не возникала, и наоборот, когда повышенная активность человека становится психологически непонятной для окружающих. В этих случаях можно говорить о болезненном снижении или повышении настроения, требующем лечения.
Аффективные расстройства – общее название группы болезненных переживаний, связанных с нарушением эмоционального состояния человека, в частности, неустойчивостью его настроения, изменением аффекта в сторону угнетения или подъема, сопровождающихся изменением уровня социальной (интеллектуальной) и моторной активности, различными соматическими эквивалентами болезненного состояния. Клинические картины аффективных расстройств (АР) известны со времен глубокой древности. В частности, термины "меланхолия", "мания" употреблялись Гиппократом в 450 году до н.э. В старых описаниях АР звучали под разными названиями: morbus maniaco – melancholicus (Bonet, 1686), folie circulaire (Falret, 1854), циклотимия (Калъба-ум, 1882). Более современные представления об АР восходят к эпохе Крепелина (1896), который выдвинул концепцию МДП на основе единства наследственной предрасположенности, симптоматики и течения. В 1957 году на основании генетических различий Леонгард предложил отличать биполярную форму МДП от монополярной, представленной только депрессивным или только маниакальным эпизодом.
Аффективные расстройства включают в себя широкий спектр психических отклонений, проявляющихся либо в патологически сниженном настроении (депрессивный эпизод), либо в его болезненном повышении (маниакальный эпизод). Случаи, когда пациент переносит повторные эпизоды депрессии, но не мании называют рекуррентным депрессивным расстройством. Если в ходе заболевания отмечался при этом хотя бы один эпизод мании или гипомании – называют биполярным аффективным расстройством. По форме течения в прошлом выделяли две группы АР: эндогенные, эндоморфные, психотические, первичные, связанные с биологической предрасположенностью, мало зависимые от внешних пусковых факторов, представленные более выраженными, психотическими симптомами, и экзогенные, реактивные, невротические, вторичные – вызываемые психосоциальными стрессорами, протекающие на более благоприятном, непсихотическом уровне. Исследования 80–90-х годов доказали относительный характер такой дихотомии, т.к. лишь некоторая часть больных может быть отнесена или в 1, или во 2 группы, больший процент случаев находится как бы "посередине".
Эпидемиология.По распространенности АР среди всей психической патологии занимают второе место, уступая лишь тревожным расстройствам. В целом в любой момент времени АР страдает примерно 6% населения планеты. Среди пациентов врача общей практики удельный вес больных с депрессивными состояниями приближается к 10%. Заболеваемость монополярной депрессией составляет 2–4% у мужчин и 5–9% у женщин (соотношение 1:2). Это различие сохраняется в любой стране мира. Зависимость от социального положения не установлена, хотя подмечена более высокая заболеваемость среди недавних иммигрантов. Заболеваемость БАР составляет 0,6–0,9%, соотношение мужчин и женщин – 1:1,2. Наблюдается повышенная представленность больных в более экономически обеспеченных слоях общества. Если в поле зрения врача попадают большинство больных БАР, то с монополярной депрессией за медицинской помощью обращаются 20–25% больных. Средний возраст начала заболевания при монополярной депрессии составляет 35–40 лет, при БАР пик заболеваемости приходится на 20–30 лет. Возникновение монополярной депрессии в более позднем возрасте обычно сочетается с асоциальностью, алкогольной зависимостью, отсутствием наследственной отягощенности аффективной патологией. Среди больных монополярной депрессией преобладают одинокие и состоящие в разводе лица.
Общие клинические проявления.АР – это расстройства, при которых основное нарушение заключается в изменении настроения (аффекта) в сторону патологического снижения (с тревогой или без таковой) или подъема. Расстройство настроения, сопровождается изменением общего уровня активности (моторной, социальной). Большинство других симптомов (изменение темпа мышления, психосенсорные расстройства, высказывания с самообвинением или переоценкой собственной личности) являются вторичными по отношению к вышеуказанным изменениям или легко понимаются в контексте расстройств настроения и активности. Большинство из этих расстройств имеют тенденцию к повторяемости, а их начало нередко связано со стрессовыми событиями или ситуациями. Клиника проявляется в виде монополярных (маниакальных или депрессивных), биполярных эпизодов, рекуррентных расстройств, а также в форме хронических расстройств настроения. АР нередко сопровождаются разнообразными соматовегетативными изменениями.
