Алла Мышкина - Внутренние болезни: конспект лекций
Проводят пробу Зимницкого для оценки способности почек к концентрированию и разведению мочи: в условиях обычного водного и пищевого режимов собирают отдельно 8 порций мочи, определяют ее количество и относительную плотность; оценивают дневной (с 8 ч утра до 8 ч вечера) и ночной (с 8 ч вечера до 8 ч утра) диурез, динамику количества, относительной плотности отдельных порций, никтурию.
В пробе на концентрацию по Фольгарду (с сухоедением) суточный диурез уменьшается до 300–500 мл, удельный вес мочи возрастает, достигая через 4–8 ч 1028–1035, не ниже 1025.
Проба Реберга—Тареева: оценка клубочковой фильтрации по креатинину – 80—160 мл/мин, канальцевой реабсорбции – 98–99 %, при гломерулонефрите показатели снижаются; при остром гломерулонефрите изменения преходящие, при хроническом гломерулонефрите – стойкие.
Обязательно ультразвуковое исследование почек: определение размеров почек, их положения, толщины паренхимы для характеристики склеротических процессов, деформации полостных систем.
Проводят биопсию почки с целью уточнения диагноза паренхиматозного заболевания; бывает 3 вида: открытая (во время операции), полуоткрытая (через операционный разрез кожи и подкожной клетчатки) и закрытая, или чрескожная (с помощью пункционной иглы). Противопоказания: геморрагические диатезы, единственная почка, поликистоз, гидро– и пиелонефрит, тяжелая гипертензия, нефрокальциноз, опухоль почек, отрицательное отношение больного.
Проводят иммунологическое исследование крови: определение количества основных иммунокомпетентных форм лимфоцитов, иммуноглобулинов классов А, М и J, общего комплемента и 3-й фракции комплемента, количества циркулирующих иммунных комплексов для оценки состояния всех звеньев иммунного ответа, при остром гломерулонефрите и при обострении хронического гломерулонефрита снижается уровень общего комплемента и 3-й фракции, увеличивается количество циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов всех классов, возрастает титр антистрептолизина О.
Проводят также ЭКГ-исследование (признаки гипертрофии левого желудочка), исследование глазного дна (экссудация, отек сетчатки, изменение сосочков зрительного нерва, появляющихся при развитии хронической почечной недостаточности).
Осложнения. Осложнениями при остром гломерулонефрите являются острая почечная недостаточность, острая сердечная недостаточность, почечная эклампсия. При хроническом гломерулонефрите осложнениями являются левожелудочковая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, анемия, уремический стоматит, гастрит, колит, бронхит, полисерозит.
Дифференциальная диагностика. При остром гломеруло-нефрите дифференциальная диагностика проводится с хроническим гломерулонефритом, коллагенозами, бактериальным эндокардитом, очаговым нефритом, урологическими заболеваниями.
При хроническом гломерулонефрите дифференциальная диагностика проводится с гипертонической болезнью, сердечной недостаточностью по левожелудочковому типу, диабетическим гломерулосклерозом, циррозом печени, амилоидозом, застойной почкой.
Лечение. Больным показана диета и режим: при достаточной функции почек ограничение белков (в пределах 1 г/кг массы тела), при развитии артериальной гипертензии ограничение соли, при отеках – соли и воды, ограничения в период выраженного воспалительного процесса. Назначают глюкокортикоиды (иммунодепрессивное, противовоспалительное и десенсибилизирующее действие) – начальная доза 60 мг/сутки в течение 3 недель, затем снижение на 5 мг в течение 4 дней до 40 мг, в дальнейшем на 2,5 мг 2–3 дня, проведение поддерживающей терапии при сохраняющемся мочевом синдроме. Вводят цитостатики (при длительном процессе, наличии гипертензивного синдрома, начальных признаках почечной недостаточности, при неэффективности гормонотерапии): азатиоприн (суточная доза 150 мг), циклофосфамид (суточная доза 200 мг) для подавления конечных иммунных реакций; делагин, резохин, хлорохин. Показаны также антикоагулянты и антиагреганты – гепарин по 20 тыс. единиц в день в течение 5 дней, затем по 5 тыс. единиц ежедневно до 3–4 недель, курантил до 300 мг в сутки внутрь натощак 6–8 месяцев; при тяжелом почечном кровотечении апротинин (антифибринолитический препарат), нестероидные противовоспалительные средства (метиндол) по 100–150 мг в день 1–2 месяца и более при остром гломерулонефрите с наличием нефротического синдрома. Назначаются блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента (в качестве патогенетической терапии), уменьшение протеинурии.
Проводится симптоматическая терапия: назначаются гипотензивные, мочегонные препараты, соли кальция, сердечные гликозиды, десенсибилизирующие средства, большие дозы витамина С. При неосложненном течении ОГН в первые дни показано полное исключение поваренной соли, ограничение жидкости, аскорбиновая кислота, глюконат кальция, при необходимости – коррекция электролитных расстройств. При стойком течении артериальной гипертензии необходимо подключение патогенетической, гипотензивной, диуретической терапии. Проводится программный гемодиализ (при отсутствии эффекта лечения, при нарастании почечной недостаточности), плазмаферез.
Течение. При остром гломерулонефрите обычно наступает полное выздоровление или выздоровление с сохраняющейся протеинурией. При хроническом гломерулонефрите в зависимости от формы течение прогрессирующее, с развитием хронической почечной недостаточности.
Прогноз. При остром гломерулонефрите прогноз благоприятный (летальность 2 %), при хроническом гломерулонефрите – благоприятный при латентной форме и неблагоприятный при других формах.
Профилактика. К мерам первичной профилактики относят санацию очагов инфекции, адекватное их лечение, только целесообразную вакцинацию.
Меры вторичной профилактики: диспансерное наблюдение, лечение осложнений и обострений, рациональное трудоустройство.
ЛЕКЦИЯ № 39. Хронический пиелонефрит
Хронический пиелонефрит – воспалительный процесс с вовлечением почечных лоханок, чашечек и почечной паренхимы и преимущественным поражением интерстициальной ткани.
Этиология. Этиологическими факторами являются старый очаг воспалительного процесса в мочевых путях, цистит, пиелит. Заболевание также может быть следствием неизлеченного острого пиелонефрита.
Патогенез. Инфекция приводит к нарушению уродинамики, застою мочи в лоханке. Развиваются пиеловенозные или пиелосо-сочковые рефлюксы, нарушение лимфооттока, стаз, изменения гемодинамики. Происходит развитие воспалительной реакции.
Классификация. Формы течения: латентная, гипертоническая, азотемическая.
Клиника. Заболевание выявляется через много лет после перенесенного воспаления мочеполовой сферы. Женщины болеют чаще. Процесс может быть одно– и двусторонним. Характерна малосимптомность проявлений, возможно установление болезни случайно при исследовании мочи, повышении артериального давления. Основные симптомы: быстрая утомляемость, головные боли, боли в эпигастрии, субфебрилитет, развитие цистита, дизурии, температура повышается только при обострении, познабливание; необъяснимые лихорадки. Боль в поясничной области тупая, постоянного характера, усиливается при бимануальной пальпации. Анемия развивается еще до почечной недостаточности. Артериальная гипертензия связана с ишемией почки, длительное время больными субъективно переносится хорошо. Развиваются полиурия, поллакиурия, никтурия.
Дополнительное диагностическое исследование. Проводят общий анализ крови (отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ при обострении, анемия), исследование общего анализа мочи: удельный вес сниженный, умеренная протеинурия, незначительная цилиндрурия, микрогематурия, выраженная пиурия – лейкоцитов много, преобладают над эритроцитами. При пробах Каковского—Аддиса, Нечипоренко для определения соотношений эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров отмечается увеличение числа лейкоцитов. При латентном течении показателен преднизолоновый или пирогеналовый тест (положительный, когда после введения препарата выделяется 0,4 х 109/л и более лейкоцитов за 1 ч).
Также проводят хроноцистоскопию, экскреторную урографию (наблюдается уменьшение концентрационной способности, нарушение тонуса лоханки, чашечек и мочеточника, расширение чашечек и лоханок с деформацией форниксов), ультразвуковое исследование (отмечается расширение и деформация лоханок, чашечек, изменяется структура паренхимы, эхогенность) и рентгенологическое исследование (видимое расширение лоханки, шеек, изменение структуры чашечек, характерна асимметрия поражения даже при двустороннем процессе).
