Коллектив авторов - Избранные лекции по факультетской хирургии: учебное пособие
5. Одним из современных методов предоперационного обследования местной и системной распространенности опухолевого процесса является позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), которая позволяет определить состояние первичной опухоли, ее связь с окружающими органами и структурами, наличие регионарных и отдаленных метастазов.
Дифференциальная диагностика
Рак пищевода следует дифференцировать с доброкачественными опухолями пищевода. Самой частой доброкачественной опухолью является лейомиома (подробнее смотри в соответствующем разделе), растущая внутристеночно из гладких мышечных волокон. Она составляет 70 % всех доброкачественных опухолей пищевода. Лейомиома имеет вид одиночного узла, реже состоит из нескольких долей, связанных между собой опухолевидными тяжами. Слизистая оболочка над опухолью в подавляющем большинстве случаев не изменена. Она растягивается над опухолью, вдающейся в просвет органа. Лейомиома чаще располагается в нижней и средней трети пищевода. Дисфагия при этом развивается медленно, на протяжении многих месяцев, а иногда и лет. Заметно она не прогрессирует. Общее состояние, как правило, не страдает. При рентгенологическом исследовании определяется характерный дефект наполнения пищевода с четкими контурами, резкими границами со здоровой частью стенки пищевода и компенсаторным расширением противоположной стенки. При эзофагоскопии обнаруживается опухоль, расположенная в подслизистом слое пищевода и выступающая в его просвет. Слизистая оболочка над опухолью бледная, растянутая, без продольных складок. Биопсию проводить не рекомендуется, результаты ее, как правило, отрицательны. Травма стенки пищевода после биопсии в последующем затрудняет операцию – энуклеацию лейомиомы.
Наиболее трудно отличить начальные стадии инфильтративного рака пищевода в нижнегрудном отделе от кардиоспазма (ахалазии пищевода). Кардиоспазм чаще возникает в более молодом возрасте. Заболеванию больше подвержены женщины, ему нередко предшествует эмоционально-психическая травма. Характерными симптомами кардиоспазма являются дисфагия, боль и регургитация. Дисфагия при этом непостоянна: светлые промежутки чередуются с выраженным затруднением прохождения пищи. Иногда при глотании хуже проходят жидкие пищевые массы (парадоксальная дисфагия). Болезнь длится многие годы. Наиболее информативным в диагностике кардиоспазма является рентгенологическое исследование с использованием контрастной бариевой взвеси. Для этой патологии характерны четкие и ровные контуры пищевода и сохранение эластичности стенок на всем его протяжении. В начале заболевания (I стадия) выявляется временный спазм кардии, с кратковременной задержкой контрастного вещества в кардиальном отделе. Во II стадии болезни определяется стойкий спазм кардии с умеренным расширением пищевода и выраженным нарушением моторики. В III–IV стадиях болезни сужение кардиального отдела стойкое и значительное. Сочетание существенного расширения пищевода, до 6–8 см и более, с S-образным искривлением пищевода, характерным сужением кардии в виде «мышиного хвоста» или «писчего пера» и отсутствием «газового» пузыря желудка является типичной рентгенологической картиной кардиоспазма (рис. 43).
В сомнительных случаях для выявления проходимости кардии применяют пробу Кона (дополнительный прием 200–500 мл жидкости) или пробу Херста (заполнение пищевода бариевой взвесью до уровня дуги аорты). Особое диагностическое значение имеет фиброэзофагоскопия, при которой врач видит расширенный пищевод с остатками пищи в его просвете. При этом эндоскоп проходит в желудок. В сочетании с биопсией эндоскопический метод является окончательным в дооперацнонном распознавании ракового перерождения.
Не всегда легко отличить раковую язву от банальной язвы пищевода. Обычные язвы пищевода не бывают большими. Они неглубокие, не имеют грубых подрытых и приподнятых краев. Окончательный диагноз ставится на основании данных биопсии и цитологического исследования.
Клиническая картина эзофагита, кроме дисфагии, в основном проявляется болью в эпигастрии, усиливающейся во время еды и употребления грубой и острой пищи. При фиброэзофагоскопии обнаруживается гиперемированная и отечная слизистая оболочка, иногда с эрозиями на поверхности в период обострения. При хроническом эзофагите слизистая оболочка пищевода атрофична, бледна, отмечается некоторая ригидность стенок в связи с рубцовыми изменениями в мышечном слое.
Рис. 43. Кардиоспазм. На рентгенограмме ниже места резкого расширения определяется нитевидное сужение просвета в виде «мышиного хвоста». Тотчас ниже диафрагмы слева в дне желудка газовый пузырь не определяется
Часто встречающиеся рубцовые сужения пищевода после химических ожогов обычно нетрудно отличить от рака пищевода. Гораздо труднее обнаружить на фоне рубцов в пищеводе начинающийся рак. Разрешить сомнения помогает гистологическое исследование тканей, полученных из стенки пищевода при эзофагоскопии.
Более редкие заболевания пищевода, такие как первично укороченный пищевод, склерозирующий медиастинит, вовлекающий в процесс пищевод, также надо иметь в виду при дифференциальной диагностике рака пищевода.
Лечение рака пищевода
В развитии хирургии пищевода можно выделить несколько этапов.
Первый из них характеризуется разработкой основ хирургии пищевода. Приоритет в этом отношении по праву принадлежит трем выдающимся хирургам-исследователям конца XIX – начала XX века: Н. И. Насилову, В. Д. Добромыслову и Францу Тореку.
Н. И. Насилов один из первых, в 1888 году, предложил весьма оригинальный экстраплевральный подход к пищеводу путем резекции или пересечения задних отрезков ребер. И хотя большого распространения в клинической практике он получить не смог вследствие недостаточного удобства для хирурга из-за ограниченной визуализации, травматичности, реальной опасности повреждения крупных сосудов и плевры, все же работы Н. И. Насилова заложили основу для дальнейших изысканий в области хирургии пищевода.
Спустя 12 лет впервые в мире В. Д. Добромыслов (1900) разработал чрезплевральный доступ к пищеводу. Это послужило новым этапом в развитии хирургии не только пищевода, но и других органов грудной клетки. И затем последовало предложение Ф. Торека (1913), определившее путь развития хирургии пищевода на многие десятилетия вперед. Суть его заключалась в удалении опухоли пеищевода с формированием пищеводного и желудочного свищей, а на втором этапе – пластикой пищевода. Операцию стали называть Добромыслова-Торека. Ее раньше применяли для удаления рака среднегрудного отдела пищевода. Из правостороннего чресплеврального доступа удаляли грудной отдел пищевода. Через абдоминальный разрез накладывали гастростому. В последующем (спустя 3–6 мес) создавали искусственный пищевод из толстой и тонкой кишки.
Первоначально внимание хирургов было сосредоточено на создании искусственного пищевода из кожного лоскута передней грудной стенки.
Более перспективным направлением в развитии реконструктивной хирургии пищевода оказался метод тонкокишечной предгрудинной эзофагопластики, полностью лишенный всех недостатков, свойственных кожному пищеводу. Идея такой пластики принадлежала Ц. Ру (1906), но в полном объеме осуществил ее в собственной модификации спустя 9 месяцев в клинике наш соотечественник, выдающийся хирург П. А. Герцен (1907). Вследствие этого антеторакальная пластика пищевода тонкой кишкой вошла в историю хирургии, как операция Ру-Герцена.
Исключительная значимость в разработке этой проблемы принадлежит выдающемуся хирургу, нашему соотечественнику С. С. Юдину. За 20 лет (1928–1948) лично им было произведено 318 операций создания антеторакального пищевода из тонкой кишки. Благодаря внесению целого ряда оригинальных методик, ему удалось снизить летальность при данном вмешательстве до 9 %.
Предел совершенства методики предгрудинной пластики тонкой кишкой был достигнут А. А. Русановым (1974). Используя опыт многих своих предшественников, обладая незаурядными хирургическими способностями и внеся в производство операции ряд оригинальных решений, он сумел достигнуть отличных результатов. Из 200 оперированных больных у 192 течение было гладким и произошло полное приживление трансплантата под кожей. Некроз кишечного трансплантата наступил только у 7 человек (3,5 %).
Параллельно с тонкокишечной пластикой происходило внедрение в практику восстановительной хирургии пищевода толстокишечного трансплантата. Идея толстокишечной эзофагопластики принадлежит Kelling (1911) и Vulliet (1911). В толстой кишке привлекала к себе внимание достаточная длина, хорошее кровоснабжение и сравнительно простая техника ее мобилизации. А. А. Русанов (1974) по этому поводу писал: «Здесь не требуется тонкой скрупулезной аккуратности и такого исключительно острого внимания и точного расчета, как при мобилизации тощей кишки. Для хирурга мобилизовать толстую кишку несравненно легче. Однако, несомненно, что для больного создание пищевода из толстой кишки – операция более тяжелая и более опасная, чем создание пищевода из тонкой кишки». С этим положением трудно не согласиться.
