Вячеслав Бабияк - Оториноларингология: Руководство. Том 2
Патологическая анатомия. В начальной стадии заболевания дифтерийная палочка вызывает воспалительную реакцию, не отличающуюся от банального катарального воспаления. Однако вскоре на слизистой оболочке возникают язвочки, на поверхности которых образуются псевдомембранозные фибриновые пленки желтовато-зеленого цвета, содержащие большое количество палочек Леффлера. Эти пленки плотно спаяны со слизистой оболочкой гортани, особенно на ее задней поверхности и голосовых складках. Позже они отторгаются, образуя слепки с внутренней поверхности гортани. В некоторых случаях дифтерийный токсин вызывает язвенно-некротическое поражение слизистой оболочки и подлежащих тканей.
Симптомы и клиническое течение. Начало заболевания отличается коварством, часто его принимают за обычное простудное заболевание или катаральный фарингит: небольшой субфебрилитет, бледность лица, адинамия, покраснение зева и легкий насморк – симптомы, не могущие в начальной стадии указывать на возникновение весьма серьезного своими последствиями заболевания. Однако с появлением дифтерийных пленок общее состояние больного резко ухудшается, повышается температура тела до 38–39 °C, возникает нарушение голоса, который становится тусклым, невыразительным, почти шипящим; появляется кашель, дыхание приобретает шумный, а при нарастании стеноза гортани – и стридорозный характер, что свидетельствует о наступившем дифтерийном крупе.
В клиническом течении дифтерии гортани различают следующие три стадии.
1. Стадия дисфонии, характеризующаяся охриплостью голоса, сухим, в начале лающим кашлем; через 1–2 дня дисфония завершается полной афонией.
2. Диспноэтическая стадия, признаки которой наступают уже в середине стадии дисфонии и на 3-4-й день доминируют в клиническом течении заболевания: появляется шумное стридорозное дыхание, учащаются приступы спазма гортани с явлениями удушья инспираторного характера. Удушье сопровождается втяжением на вдохе надгрудинной и надключичных ямок, межреберных промежутков. В состоянии больного преобладают признаки гипоксии, лицо приобретает землистый оттенок, губы и носогубный треугольник цианотичны, дыхание частое, поверхностное, пульс частый и нитевидный, тоны сердца ослаблены и глухие, свидетельствующие о возникновении токсического миокардита. Ребенок лежит в кровати с запрокинутой головой (явления менингизма), проявляет двигательное беспокойство, взгляд потухший, блуждающий; конечности холодные, тело покрыто холодным потом.
3. Терминальная стадия характеризуется выраженным аноксическим токсическим синдромом, проявляющимся поражением сосудодвигательного и дыхательного центров. В этой стадии любое медикаментозное, а также кислородное лечение не приносит улучшения состояния больного, который в итоге погибает от паралича бульбарных центров.
При ларингоскопии в стадии начала заболевания выявляется диффузная гиперемия и отечность слизистой оболочки, покрытой легким беловатым налетом, в дальнейшем преобразующимся в грязно-серые или зеленые пленки, как уже отмечалось, плотно спаянные с подлежащими тканями. При попытке их удаления под ними выявляются язвы и мелкоточечные кровоизлияния (симптом кровавой росы). Эти псевдомембранозные налеты могут распространяться книзу в подскладочное пространство и далее – на слизистую оболочку трахеи. В некоторых случаях выявляется отек преддверия гортани, который скрывает картину дифтерии подскладочного пространства и трахеи.
Диагноз. В случаях, когда вместе с дифтерийным крупом развивается установленная бактериологически дифтерия глотки, или если после нее развиваются признаки острого ларингита, диагноз не вызывает особых затруднений. Если же дифтерия гортани развивается первично, предположить наличие дифтерийной инфекции, особенно на начальной стадии, можно лишь, если ребенок находился в контакте с дифтерийным больным или в среде, где наблюдались заболевания дифтерией и имеются бациллоносители дифтерийной палочки.
Дифтерию гортани дифференцируют с псевдокрупом, гриппозным ларинго-бронхитом и другими острыми инфекционными заболеваниями гортани (см. далее). Дифтерию гортани дифференцируют также с гортанным стридором, ларингоспазмом, инородным телом гортани, заглоточным абсцессом, аллергическим отеком и папилломатозом гортани и др.
Окончательный диагноз устанавливают только после получения положительного бактериологического ответа. Но даже в том случае, если результаты бактериологического анализа сомнительны или еще не получены, а клиническая картина свидетельствует о возможности дифтерии гортани, незамедлительно начинают проводить специфическую серотерапию.
Лечение при подозрении на дифтерию гортани является срочным и комплексным, проводится в специализированном стационаре для инфекционных больных. Оно включает следующее:
• большие дозы противодифтерийной антитоксической сыворотки (3000 АЕ/ кг) как внутримышечно, так и подкожно по модифицированному способу А. М. Безредки, одновременно применяют антигистаминные препараты (супрастин, диазолин и др.);
• антибиотики в комбинации с гидрокортизоном для профилактики пневмонии, токсического отека легких и вторичных осложнений; сердечные и дыхательные аналептики, витамин В1 и кокарбоксилазу для предотвращения токсического поражения жизненно важных центров и дифтерийных полиневритов; интенсивную детоксикационную терапию;
• для предотвращения рефлекторных спазмов гортани – барбитураты (фенобарбитал) в малых дозах, часто;
• ингаляции и гортанные инстилляции протеолитических ферментов, гидрокортизона, щелочно-масляных растворов, антибиотиков, адреналина, эфедрина;
• маленьких детей помещают в кислородную камеру, детям старшего возраста назначают масочную кислородо– или карбогенотерапию;
• при возникновении обструкционной асфиксии проводят прямую ларингоскопию с аспирацией ложных мембран, загустевшей слизи; при возникновении асфиксии не следует надеяться на улучшение дыхания и откладывать выполнение трахеотомии, поскольку дыхательная обструкция гортани может наступить мгновенно – и тогда реабилитационные вмешательства могут оказаться запоздалыми.
Осложнения: бронхопневмония, абсцесс и перихондрит гортани, постдифтерийный полиневрит, паралич мягкого неба, экстраокулярных мышц, нарушения аккомодации, параличи конечностей.
Прогноз при дифтерии гортани серьезен, особенно у детей младше двухлетнего возраста, у которых инфекция часто распространяется на трахею и бронхи, вызывая тяжелые формы дифтерийной бронхопневмонии. При гипертоксических формах даже у детей старшего возраста и взрослых прогноз остается осторожным.
Профилактика: а) обязательная вакцинация всего детского населения противодифтерийной вакциной; б) учет носителей дифтерийной палочки и недопущение их к работе в детских учреждениях; в) проведение бактериологического обследования на дифтерийную палочку всех лиц, поступающих на работу в детские коллективы, детские и взрослые психоневрологические стационары; г) проведение в очаге дифтерии заключительной дезинфекции.
Гриппозный ларингит
Излюбленной локализацией гриппозной инфекции является слизистая оболочка дыхательных путей, и в частности слизистая оболочка гортани. Обычно проявление гриппа в этой области протекает в виде катарального воспаления, однако при более тяжелых формах гриппа нередко наблюдается геморрагический ларингит, проявляющийся субмукозными кровоизлияниями (см. цветную вклейку рис. 7, 6), или фибринозно-экссудативный ларингит с выраженной экссудацией фибрина и изъязвлением слизистой оболочки. У маленьких детей возникает тяжелый ларинготрахеобронхит, описанный ранее. При гриппозном ларингите чаще, чем при других воспалительных процессах гортани, возникают абсцессы и флегмоны гортани, локализующиеся в надгортаннике или черпалонадгортанных складках, обязанные своим происхождением суперинфекции, в которой ведущую этиологическую роль играют стрептококки.
Симптомы и клиническое течение. При тяжелой гриппозной инфекции доминируют головная боль, общая слабость, боль в суставах и икроножных мышцах, высокая температура тела. Местные симптомы мало чем отличаются от признаков банального ларингита или вульгарного абсцесса и флегмоны гортани, если гриппозный ларингит осложняется этими формами гнойного воспаления. Кашель, в начале заболевания сухой, вызывающий саднение и боль за грудиной (поражение трахеи), по мере активизации условно-патогенной микробиоты становится влажным и сопровождается обильным выделением слизисто-гнойной мокроты. Характерные для гриппозного ларингита ларингоскопические изменения возникают лишь при геморрагической форме гриппозного ларингита (см. цветную вклейку, рис. 8, 4), в остальных случаях – как при банальном катаральном ларингите с несколько более выраженной гиперемией слизистой оболочки. Иногда возникает массивный отек слизистой оболочки гортани и выраженная гиперемия, что может свидетельствовать о начале язвенно-некротического гриппозного ларингита.
