Владимир Качесов - Основы интенсивной реабилитации. Травма позвоночника и спинного мозга
Конец первого этапа реабилитации
НАРУШЕНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
Болевой синдром встречался у 87 больных (100 %). Локальная болезненность в области травмы и болевые симптомы, сопровождающие спастические судорожные явления, отмечались у 87 больных (100 %); фантомные боли — у 13 больных (14,9 %); корешковые боли — у 87 больных (100 %); каузалгии наблюдались у 17 больных (19,5 %).
Помимо болевого синдрома нарушение всех видов чувствительности наблюдалось ниже уровня поперечной блокады в 100 % случаев и соответствовало сегментарным зонам поражения спинного мозга. Нарушения чувствительности при частичном повреждении спинного мозга несколько отличались от таковых при синдроме Броун-Секара. Так, выше и ниже уровня поражения отмечается поперечная полоса кожи с гиперестезией. Ниже места поражения отсутствует чувствительность на какой-либо половине тела. В неврологии при синдроме Броун-Секара описывается зона нормальной чувствительности с обеих сторон выше участка гиперестезии. При внимательном анализе до проведения интенсивной реабилитации у всех пациентов с тетраплегиями и параплегиями выше зоны описанной гиперестезии отмечается зона не нормальной, а все-таки повышенной чувствительности. Этот факт можно проверить, воздействуя на одинаковые зоны пациента и врача одинаковыми по интенсивности раздражителями, например щипками или потягиванием за волосы. Особенно бурно пациенты реагируют на щипковые пробы кожи лица. Отмечается также асимметрия в зонах повышенной чувствительности выше места блокады проводимости. В дальнейшем при интенсивном реабилитационном процессе сравнительный анализ показывает, что чувствительность выше места поражения нормализуется.
Все пациенты со спинальной травмой отмечают обострение слуха. Они слышат шорохи, которые в норме не слышны человеческим ухом. Их раздражают и пугают обыкновенные звуки, которые у здорового человека не вызывают никакой реакции. Глаза очень чувствительны к яркому свету, часто слезятся. Этим объясняется чрезмерная раздражительность, истеричность и неадекватность поведения пациентов со спинальной травмой. Поэтому восстановление чувствительности и повышение порога возбудимости анализаторов является обязательным в интенсивном реабилитационном процессе.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
При чтении этого раздела следует учитывать тот факт, что речь идет о возможности восстановления чувствительности, а не о ее нормализации. При анатомическом повреждении спинного мозга восстановление чувствительности протекает в определенной последовательности.
Первой восстанавливается поверхностная кожная чувствительность. Постепенно появляющиеся очаги кожной чувствительности расширяются и сливаются. Обычно к концу 2-й недели при интенсивном реабилитационном процессе поверхностная кожная чувствительность отмечается на всей поверхности кожи ниже места травмы. Скорость восстановления кожной чувствительности показана на фото 10.7 и 10.8 и свидетельствует о том, что включаются компенсаторные механизмы — коллатеральные пути проведения информации, а не регенерационные процессы в спинном мозге. В дальнейшем чувствительность кожи возрастает, но всегда будет меньше, чем чувствительность кожи выше уровня травмы. На некоторых участках наблюдается восстановление дискретных видов чувствительности. Одновременно снижается гиперчувствительность кожи выше места поражения. Полоса гиперестезии по окончании первого этапа реабилитации не диагностируется. Восстановление кожной чувствительности возможно за счет перекрещивающихся рецепторных зон сегментарной иннервации (А.В. Триумфов) и других механизмов, описанных во 2-й главе этой книги.
Фото 10.7 Фото 10.8
Восстановление глубокой чувствительности начинается с конца второй недели. Вначале пациент может различать сильный раздражитель — удар по подошве, но не может определить, с какой стороны получает сигнал. Затем порог восприятия снижается, и пациент постепенно все уверенней определяет, с какой стороны поступил сигнал. К концу первого месяца интенсивной реабилитации глубокая чувствительность возрастает, хотя может и не достигать нормы.
Восстановление глубокой чувствительности связано с улучшением циркуляции спинномозговой жидкости, улучшением метаболизма в зонах рецепции твердой мозговой оболочки, образующих перекрещивающиеся поля и восстановление проводимости по r. meningeus. В дифференциации сигнала участвует и поверхностная чувствительность. Болевая чувствительность восстанавливается у таких больных не всегда, но ее восстановление имеет следующие закономерности.
Зоны болевой чувствительности в процессе интенсивной реабилитации опускаются на 5-10 см ниже уровня, определяемого при сегментарных поражениях. При повреждении СV — СVI болевая чувствительность через 2 месяца определяется по всей верхней конечности и в кистях. Восстановление болевой чувствительности начинается с чувства «мурашек», которое затем переходит в жжение, затем в гиперпатический вид чувствительности, затем четко определяется болевая чувствительность. Восстановление болевой чувствительности носит вначале также рассеянный характер, затем зоны локализации сливаются. Болевая чувствительность — это дифференцированный вид чувствительности и при массивных поражениях вещества спинного мозга, полное восстановление ее не происходит.
* * *Описанные явления восстановления функций у пациентов с тетраплегией при травме шейного отдела характерны также для пациентов с другими уровнями поражения спинного мозга и подчиняются определенной закономерности, которая изложена в этой главе. Эта закономерность заключается в том, что в первую очередь будут восстанавливаться структуры менее дифференцированые, филогенетически более древние, а затем — филогенетически более молодые, что и будет проявляться в виде соответствующих функций.
Приложение 1
КРИТЕРИИ ИНТЕНСИВНОГО РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПРОЦЕССА
При спинальной травме дистрофическим изменениям подвергаются все суставы, а также сочленения. Высокое содержание воды и разрыхленная структура коллагена при патологических процессах снижает упругие свойства околосуставной сумки и делает рыхлыми поверхности суставов. Эластичные свойства тканей, окружающих сустав, зависят от содержания эндогенной воды. Изменение содержания воды в тканях влекут за собой изменения и в звуковых эффектах.
В клинической практике наблюдаются несколько типов звуковых эффектов при проведении манипуляций.
1. «Щелчки» (как при тракции пальцевых фаланг) в момент проведения манипуляций — характерный признак нормального тонуса сухожилий в непораженных суставах, расценивается как вариант нормы, если отсутствуют болевые ощущения. Чем четче щелчок, тем он ближе к норме.
2. «Хруст сухого дерева» в момент проведения манипуляций свидетельствует о дистрофических поражениях в связочно-мышечном аппарате сустава, потере этими тканями жидкости и, как следствие, нарушении эластичности суставной сумки. Чаще наблюдается у пожилых людей и у некоторых хронических больных в первые дни реабилитации. Болезненность при манипуляции отсутствует. В дальнейшем этот звук становится четким и сочным, как в первом варианте.
3. «Хруст влажного риса», напоминающий хруст снега, свидетельствует о вовлечении в патологический процесс хрящевых поверхностей сустава, их гипергидратации (соответствует фазе экссудации при воспалительном процессе), потере эластичности коллагеновыми волокнами и их набухании. При этом уменьшается пространство между конгруэнтными поверхностями сустава. Эти поверхности и окружающие ткани при трении и воспроизводят данный акустический феномен, который можно сравнить с крепитацией, возникающей при пальпации воспаленных суставов. Боль при манипуляции на этих сегментах может быть от умеренной до сильной. Если же сегменты и межпозвоночные суставы расположены ниже места поражения спинного мозга, то болевые ощущения могут отсутствовать.
4. Грубый звук при манипуляции свидетельствует о патологии в данном сегменте и в вертеброкостальных сочленениях. Его можно сравнить со звуком, возникающим при ударе деревянных палок друг о друга. Этот акустический феномен возникает в пораженных сегментах и суставах вне стадии обострения и характеризует недостаток жидкости в суставной сумке. Боль при манипуляции умеренная.
5. Отсутствие акустического феномена. Иногда при манипуляции акустический феномен отсутствует, несмотря на подвижность позвоночного столба. Его отсутствие свидетельствует о парезе связочно-мышечного аппарата, образующего корсет данного сегмента или сегментов позвоночника. Чаще всего отсутствие акустического феномена наблюдается при спинальных травмах, парезах и параличах ниже места повреждения позвоночника.
