А. Дроздов - Детская хирургия: конспект лекций
Таким образом, периодические приступообразные боли в животе и частая рвота позволяют заподозрить рецидивирующую непроходимость, связанную с нарушением внутриутробного вращения средней кишки.
В ряде случаев один из рецидивов заворота сопровождается ярко выраженной картиной острой кишечной непроходимости Внезапно появляются приступообразные сильные боли в животе многократная рвота, задержка стула и газов. Состояние ребенка резко ухудшается, он мечется в кровати, принимает вынужденное положение. Лицо имеет страдальческое выражение, глаза западают, пульс частый, нитевидный. Развивается коллаптоидное состояние.
При осмотре ребенка во время болевого приступа отмечаются: некоторое вздутие эпигастральной области и западение нижних отделов живота. Пальпация мало болезненна, какие—либо образования в брюшной полости не определяются. При пальцевом ректальном исследовании сфинктер хорошо сокращен, ампула прямой кишки пустая.
Рентгенологическое исследование
Наиболее объективные данные, говорящие о непроходимости, получают при рентгенологическом исследовании. На обзорных снимках брюшной полости (вертикальное положение ребенка) видны два горизонтальных уровня жидкости, соответствующие растянутому желудку и двенадцатиперстной кишке. В кишечнике сравнительно малое количество газа. Контрастное исследование уточняет диагноз. Даннаяper osвзвесь сернокислого бария скапливается на дне желудка и контурирует растянутую двенадцатиперстную кишку. Через несколько часов барий небольшими порциями распределяется по тонкой кишке, петли которой представлены в виде конгломерата. В случаях предполагаемого заворота желательно проведение ирригографии с целью установления местоположения слепой кишки. Если последняя расположена высоко, то можно думать о синдроме Ледда или сдавлении двенадцатиперстной кишки аномально фиксированной слепой кишки. У ребенка с нормальными анатомическими соотношениями толстая кишка (S – образная, поперечная, ободочная, восходящая и слепая) имеет вид буквы «П», образуя угол около 90 в области печеночной и селезеночной кривизны. У детей с синдромом Ледда заполненная барием сигмовидная кишка лежит более медиально, поэтому поперечная ободочная как бы укорочена, расположена несколько ниже, и между ней и нисходящей кишкой угол закруглен и уменьшен.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, сопровождающимися рвотой и приступами болей в животе.
Глистная инвазия – сравнительно частое заболевание детей старшего возраста, вызывающее приступы болей в животе. Локализуется боль в области пупка. Во время приступа бывает рвота, тошнота. Кратковременность приступов, данные анамнеза (наличие у ребенка глистов и др.), лабораторных исследований (крови, кала) и осмотра ребенка обычно помогают распознать причину болезни. Однако у некоторых детей приступы болей при глистной инвазии бывают настолько сильными и продолжительными что у хирурга возникает обоснованное подозрение на механическую непроходимость. В таких случаях дифференциальному диагнозу помогают обычные консервативные мероприятия. При глистной инвазии боли после этого прекращаются, отходят газы Иногда спазм тонкой кишки, вызванный наличием аскарид, не проходит, приступы болей остаются, и приходится прибегать к пробной лапаротомии.
Лямблиозный холецистит сходен с рецидивирующей непроходимостью, наличием приступообразных болей в животе. Однако их локализация в правом подреберье, наличие типичных болевых точек, увеличенная печень, данные рентгенологических и лабораторных исследований позволяют поставить правильный диагноз.
Лечение
Лечение рецидивирующего заворота средней кишки может быть только хирургическим.
Предоперационная подготовкадетей ограничивается промыванием желудка. Обезболивание – общее, интубационным методом
3. Внутренние брюшные грыжи
Перемещение кишечных петель в дефекты брыжейки, сальника или карманы брюшины (без выхождения внутренностей из брюшной полости) принято называть внутренними грыжами, которые у детей, как правило, носят врожденный характер.
Если смещенные кишечные петли покрыты листками брюшины, которые образуют своеобразный грыжевой мешок, то подобные внутренние грыжи называются истинными. В случаях перемещения органов через отверстие в брыжейке или другие врожденные дефекты возникают грыжи, не покрытые грыжевым мешком, и их называют ложными. У детей встречаются преимущественно парадуодетальные грыжи.
Клиническая картина
Внутренние брюшные грыжи (как истинные, так и ложные) могут неопределенно длительное время протекать бессимптомно и впервые выявляться кишечной непроходимостью у взрослых или детей старшего возраста. Не исключена возможность возникновения острой кишечной непроходимости и в период ново—рожденности. Однако для внутренних брюшных грыж у детей наиболее характерна симптоматология рецидивирующей непроходимости.
Рентгенологическое исследование
Рентгенологическое исследование мало помогает распознаванию внутренних брюшных грыж. В редких случаях удается выявить на обзорных снимках заполненные газом петли тонкой кишки, сконцентрированные в виде правильной округлой формы конгломерата (ограничение грыжевым мешком).
Для уточнения диагноза можно пользоваться контрастным исследованием толстой кишки, которая имеет необычное положение, огибая грыжевой мешок, заполненный ущемленными петлями тонкой кишки.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз, как и при других видах врожденной рецидивирующей непроходимости, проводят с заболеваниями, сопровождающимися болями в животе, рвотой и кишечным дискомфортом.
Лечение
Операцию обычно проводят по срочным показаниям. Перед операцией промывают желудок и начинают внутривенное капельное вливание жидкости.
Длительностьпредоперационной подготовкиминимальная – ограничивается временем, необходимым для медикаментозной подготовки к наркозу.
4. Сдавление просвета кишки кистозными образованиями
Кисты брюшной полости и забрюшинного пространства, а также кистозные удвоения желудочно—кишечного тракта в ряде случаев суживают просвет кишечной трубки и вызывают симптомокомплекс рецидивирующей непроходимости. Это осложнение может возникнуть в любом возрасте.
Клиническая картина
В случаях сдавления кистой просвета кишки периодически возникают приступообразные боли в животе, локализацию которых выявить у детей младшего возраста невозможно. Дети старшего возраста жалуются на боль ниже пупка. Приступы сопровождаются рвотой, задержкой стула. При осмотре ребенка можно отметить асимметрию живота за счет выступающего опухолевидного образования и видимой перистальтики кишечника. Поверхностной осторожной пальпацией иногда удается определить в брюшной полости умеренно подвижную и болезненную кистозную массу. Ее наличие подтверждается пальцевым исследованием через прямую кишку. Выявление кисты брыжейки небольших размеров практически невозможно из—за легкой ее смещаемости и затруднений, связанных с беспокойством пациента. Однако часто болевой приступ самостоятельно проходит, и ребенок вновь себя чувствует здоровым. В период стихания болей настойчивое и правильно проводимое пальпаторное исследование обычно выявляет кисту. Киста брыжейки, осложненная заворотом соответствующей петли кишки, проявляется картиной острой кишечной непроходимости.
Рентгенологическое исследование
Рентгенологическое исследование в таких случаях редко помогает распознать истинную причину заболевания.
Дифференциальный диагноз
Осложненные кисты приходится дифференцировать с механической кишечной непроходимостью (хронической и острой) вызванной другими причинами. Распознавание истинной причины заболевания сложно из—за сходной симптоматологии и определенной настроенности хирурга, который не думает о возможном наличии редко встречающейся у детей кисты. Однако подробный разбор анамнестических данных (периодические приступы болей, запоры, рвоты, увеличение живота) и клинической симптоматологии (наличие кистозной массы в брюшной полости, нетипичность проявлений предполагаемой инвагинации, глистной непроходимости), некоторые рентгенологические находки должны быть настораживающими в отношении осложненной кисты брыжейки.
Лечение
Дети с осложненными кистами брыжейки должны быть оперированы вслед за установлением диагноза. Выбор метода оперативного вмешательства определяется характером кисты и состоянием больного.
Послеоперационное лечение. Всем детям назначают антибиотики внутримышечно, витамины группы В и С, сердечные средства (по показаниям), кислород первые 2–3 дня. С целью профилактики пневмонии ребенку создают возвышенное положение, проводят физиотерапевтические мероприятия, дыхательную гимнастику, частое повертывание в кровати. При наличии рвоты 1–2 раза в день промывают желудок теплым 1 %-ным содовым раствором. Если была произведена операция Ледда или разделение спаек без нарушения целости кишки, то ребенка начинают поить к концу 1–х суток. Для профилактики болей и борьбы с парезом кишечника показана длительная перидуральная анестезия (3–4 дня). В тех случаях, когда была произведена резекция кишки или образован обходной анастомоз, ребенок в течение 2 суток находится на парентеральном питании. Большое значение имеет восполнение недостатка белков, возникшего в результате хронического расстройства питания и потерь во время операции. Количество вводимой плазмы крови и альбумина зависит от возраста. Гемотрансфузии производят не чаще 2 раз в неделю. Следует помнить, что наилучшим для восстановления всех видов обмена является питание через рот, которое начинают со 2–3–го дня. Вначале ребенок получает жидкую пищу (бульон, кисель, кефир, жидкая манная каша, тертое яблоко). Затем постепенно диету расширяют и увеличивают по объему. При отсутствии осложнений ходить разрешают с 7–8–го дня. Швы снимают на 9– 10–й день. Тампоны подтягивают через 6–7 дней с последующим постепенным удалением их к 14–16–му дню. Остаточную полость вновь рыхло тампонируют после промывания антибиотиками, сменяя тампоны через 3–4 дня, предупреждая закрытие наружного отверстия. Облитерация полости завершается к концу 2–го месяца.
