Ольга Жидкова - Травматология и ортопедия: конспект лекций
Начальные изменения в организме аналогичны тяжелому травматическому шоку, более поздние – токсемии и острой почечной недостаточности (ОПН).
Клиника. Различают периоды СДР:
I – период компрессии до освобождения;
II – период после освобождения конечности от сдавления:
1) ранний – период ОПН (с 3-4-го дня по 8-12-й день);
2) промежуточный период (период мнимого благополучия);
3) поздний период – проявления местных изменений, продолжающийся 1–2 месяца.
В период компрессии до освобождения пострадавшие предъявляют жалобы на боли в сдавленных участках тела, жажду (у40 %), затрудненное дыхание, чувство распирания в конечности. Отмечаются спутанность сознания или его потеря, случаи психической депрессии (заторможенность, апатия, сонливость).
После освобождения от сдавления возникают жалобы на резкие боли в поврежденной конечности, отек, багрово-синюшную окраску кожных покровов и ограничение движений в поврежденной конечности, общую слабость, головокружение, тошноту, рвоту. Эти жалобы характерны как для раннего, так и для промежуточных периодов развития СДР.
Объективные признаки СДР начинают появляться спустя 4–6 ч после освобождения от сдавления. В течение этого времени состояние может быть удовлетворительным, пульс и АД – в пределах нормы.
Конечность холодная, бледноватая, пульс на периферических сосудах едва прощупывается, пальцы синюшные.
Ранний период (первые 2–3 ч) характеризуется гемодинамическим расстройством и местными изменениями. Быстро развивается отек конечности дистальнее сдавления, достигая через 4-24 ч своего максимума.
Параллельно ухудшается общее состояние: отмечается кратковременное возбуждение, напоминающее эректильную фазу травматического шока, но уже через несколько часов наступает резкая заторможенность, пострадавший апатичен, сонлив.
Появляются бледность, холодный пот, учащенный пульс, снижение АД и диуреза – количество мочи резко уменьшается (до 300 мл в сутки). Моча становится лаково-красной, затем темно-бурой.
Местные изменения: на коже в зоне сдавления появляются кровоизлияния, ссадины, пузыри, наполненные серозной жидкостью. Движения в суставах ограничены из-за болей, обусловленных повреждением мышц и нервных стволов.
Ткани приобретают деревянистую плотность вследствие отека мышц и резкого напряжения фасциально-мышечных футляров. Чувствительность в зоне повреждения и в дистальных отделах конечностей снижена.
Пульсация сосудов пораженной конечности ослабевает по мере нарастания отека.
Промежуточный период (3-6-й день), или период мнимого благополучия, характеризуется относительным улучшением самочувствия больного.
На фоне углубляющейся ОПН в организме задерживаются продукты промежуточного обмена и вода.
Нарастают токсемия, обусловленная ишемическим некрозом мышц и плазмопотерей, олигурия и азотемия, снижение артериального давления.
Все это может привести к летальному исходу от уремии. Отек конечности становится настолько выраженным, что мягкие ткани приобретают твердую консистенцию, на коже образуются пузыри с геморрагическим содержимым.
Поздний период СДР начинается на 10-14-й день болезни и характеризуется преобладанием местных проявлений в сдавленной конечности над общими.
Уменьшается отек на пораженных частях тела и выявляются очаги некроза конечности. Возникают флегмоны, язвы, иногда кровотечение.
Если сдавление сопровождается переломом костей, могут возникнуть остеомиелит и сепсис. Нередко участки некроза конечности секвестрируются и отторгаются.
Имеется высокая опасность развития инфекции в ранах и сепсиса. Заживление происходит путем гранулирования и образования обширных рубцов.
Полного восстановления функции раздавленных мышц не происходит.
Функции почек постепенно восстанавливаются, при этом наблюдается полиурия (до 5 л/сутки), нормализуется водно-электролитный баланс крови. Сохраняется гиперпротеинурия, удельный вес мочи остается на уровне 1007–1001.
Медицинская помощь при катастрофах
В период изоляции (находясь в завалах) помощь оказывается в виде само– или взаимопомощи:
1) освобождение дыхательных путей от пыли и инородных тел;
2) освобождение сдавленных частей тела.
На догоспитальном этапе медицинская помощь должна быть максимально приближена к очагу поражения. Прямо в завалах еще до освобождения возможно проведение инфузионной терапии, подачи кислорода и щелочных растворов. В медицинских учреждениях, выдвинутых к очагу поражения, оказывается первая врачебная помощь с элементами квалифицированной по жизненным показаниям.
1. Противошоковая терапия: инфузии полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза, нативной или сухой плазмы, альбумина, раствора глюкозы, физиологического раствора (при объеме инфузионной терапии – 4–6 л/сутки); коррекция кислотно-щелочного равновесия (бикарбонат натрия, лактасол; обезболивание: введение анальгетиков, наркотиков); новокаиновые блокады поперечного сечения поврежденной конечности выше уровня сдавления; введение сердечнососудистых средств. Критерии выведения из шока: стабильные показатели АД и пульса в течение 2–3 ч, почасового диуреза – 50 мл/ч.
Эвакуация из очага поражения в специализированные лечебные учреждения должна проводиться после выведения из шока специальным транспортом (лучше – вертолетом) в сопровождении медицинского работника.
2. Борьба с ОПН: паранефральные новокаиновые блокады до 100–120 мл 0,25 %-ного теплого раствора новокаина с каждой стороны; катетеризация мочевого пузыря, контроль диуреза; лазикс дробными дозами по 200–300 мг до 2 г/с при восстановлении диуреза.
3. Восстановление микроциркуляции и предупреждение ДВС-синдрома: гепарин по 5000 ЕД через 6 ч; контрикал, гордокс по 100 000 ЕД 2раза в сутки.
4. Борьба с инфекцией и иммунодепрессией:
1) введение столбнячного анатоксина;
2) введение антибиотиков: аминогликозидов; цефалоспорина (кроме цепорина).
Антибиотики можно заменить пенициллином, тетрациклином или левомицетином; метронидазолом или метрогилом; тималином, тимогеном.
5. Операции по жизненным показаниям. Для сохранения жизнеспособности поврежденной конечности применяют местную гипотермию, эластичное бинтование, иммобилизацию.
Проводить для компрессии мягких тканей конечности лампасные разрезы кожи – большая ошибка, которая ведет к развитию местных инфекционных осложнений.
Наибольшее применение имеет подкожная фасциотомия, проведение которой целесообразно в первые 12 ч с момента поступления пострадавшего в стационар.
Показания к фасциотомии:
1) выраженный прогрессивный отек конечности;
2) нарушение тактильной и болевой чувствительности;
3) отсутствие активных движений в конечности;
4) неэффективность проводимой детоксикации.
Она заключается в продольном рассечении кожи и фасции с одной или двух сторон поврежденного сегмента конечности на всем его протяжении.
Показания к ампутации конечности – необратимая ишемия по В. А. Корнилову.
Комплексное лечение СДР в специализированных стационарах включает экстракорпоральные методы детоксикации: гемосорбцию, лимфосорбцию, плазмоферез, гемофильтрацию, длительную артериально-венозную фильтрацию, гемодиализ.
Наиболее выраженный эффект дает сочетание 2–3 этих методов.
В позднем периоде СДР лечение должно быть направлено на быстрейшее восстановление функции поврежденной конечности (ЛФК, массаж, физиотерапевтическое лечение), на борьбу с инфекционными осложнениями, профилактику контрактур и вторичных анемий.
ЛЕКЦИЯ № 3. Фиброзные остеодистрофии
К фиброзным остеодистрофиям относят группу заболеваний, объединенных по морфологическим изменениям. Для них характерно замещение костной ткани волокнистой соединительной фиброзной тканью. В основе их лежат своеобразные дегенеративно-дистрофические и последовательные восстановительные процессы в костях без первичных воспалительных и бластоматозных изменений.
Костная ткань претерпевает полную реконструкцию, нормальная кость на месте поражения целиком перестраивается. Она разрушается главным образом путем лакунарного рассасывания и затем воссоздается вновь благодаря метапластическому и остеобластическому новообразованию костного вещества.
Жировая и костномозговая ткани исчезают и замещаются волокнистой фиброзной соединительной тканью.
Кроме того, в костях происходит образование кисты вследствие отека и разжижения разросшейся соединительной ткани, кровоизлияния, развиваются гигантские клетки, опухолевидные разрастания, возникают зоны перестройки костного вещества, патологические переломы, обезображивания и деформации костей.
Для некоторых фиброзных остеодистрофий характерно частое озлокачествление.
