Петр Ганнушкин - Клиника психопатий: их статика, динамика, систематика
В клинике реактивных состояний имеет очень важное общее значение, правда не заполняя собой всего клинического содержания соответствующих случаев, синдром расстройства сознания; это и заставляет нас остановиться на этом симптоме раньше, чем мы перейдем к описанию отдельных форм. Синдром этот почти не поддается описанию. Легче всего охарактеризовать его отрицательным признаком – неспособностью правильно расценивать окружающее. С количественной стороны его определяет большее или меньшее – иногда вплоть до полного угасания – побледнение восприятий. Для реактивных расстройств сознания характерна особенность, называемая часто образным термином «сужение сознания»: сосредоточение на узком круге переживаний с забыванием, выключением из сознания всего остального. Надо при этом помнить, что описываемый синдром имеет и некоторое положительное содержание: психика больного не только выключает впечатления окружающего мира, нежелательные воспоминания и прочее, но часто и заполняется рядом аффективно-окрашенных переживаний и фантастических образов. Во многих случаях невольно напрашивается аналогия нарушенного сознания со сном, в котором вместо выключенной действительности психический мир заполнен образами хотя и нереальными, бессвязными, но тем не менее имеющими ближайшее отношение к самым интимным переживаниям и чувствам личности.
Что касается конкретных проявлений, которыми обнаруживается синдром реактивного расстройства сознания в отдельных случаях, то в связи с этиологическим моментом, конституциональными факторами и разными другими условиями он может значительно варьировать – обстоятельство, позволяющее выделить несколько различных его форм. Простейшим видом являются обмороки, ступорозные состояния и приступы элементарного двигательного возбуждения («припадки»), являющиеся следствием душевных потрясений. Более сложную группу случаев образуют длительные состояния, возникающие чаще всего в тюремном заключении и соединяющие в себе явления расстройства сознания с элементами демонстративности и нарочитости (синдром Ганзера, пуэрилизм, псевдодементность). Им родственны сумеречные состояния, иной раз развивающиеся после неудач в любовных, resp. семейных отношениях, после утраты близких людей и т.д. – состояния, главной характерной чертой которых является замена действительности сноподобными переживаниями из прошлого, а также картинами осуществленных желаний или опасений. Наконец последнюю группу образуют картины близких к бреду фантастических переживаний («бредоподобные» фантазии, «грезы наяву»).
Переходя теперь к изучению отдельных подлежащих нашему изучению клинических картин, мы прежде всего должны обратиться к острейшим (катастрофическим) формам, которые условно удобнее всего назвать «реакциями шока».
ШОК
Под этим названием мы подразумеваем те случаи, когда совершенно непосредственная и очевидная опасность для жизни, например, во время катастроф, на войне и прочее, вызывает психическое потрясение, ведущее к столь значительным изменениям в условиях функционирования центральной нервной системы, что хотя бы на короткое время грубо нарушаются и психическая деятельность и регулируемые этой последней проявления. Есть два основных типа шока: 1) двигательное возбуждение и 2) ступор. И тот, и другой в значительном числе случаев сопровождаются расстройством сознания. Формы, дебютирующие возбуждением, кроме того характеризуются частым выявлением различных автоматизмов как в смысле обнаружения примитивных влечений (безудержное бегство, агрессивные поступки и т.д.), так и просто беспорядочной сменой неосмысленных, иной раз судорожных движений («припадки»). В поведении подобных больных иной раз можно подметить еще и как бы детскую, подчеркнуто-нелепую суетливость.
Ступорозные формы чаще всего представляют собою вызываемое ужасом застывание на месте, сопровождаемое неспособностью к совершению самых элементарных движений, необходимых даже для собственного спасения. Близкую к этой группе форму представляет так называемый «эмоциональный паралич» – состояние видимого безучастия к происходящему и случившемуся, состояние, сопровождающееся переживанием внутренней пустоты и неспособностью прочувствовать трагизм положения. В реакциях шока почти всегда в той или иной форме принимает участие и соматика: здесь надо прежде всего отметить важное значение, принадлежащее таким симптомам, как замедление или, наоборот, ускорение сердцебиения, побледнение, появление обильного пота, профузные поносы и рвоты, расстройство мочеиспускания и прочее – симптомам, указывающим на непосредственное поражение центров вегетативной нервной системы, иногда настолько резкое и исключительное, что невольно возникает мысль уже не о функциональном, а об органическом характере произведенного шоком поражения.
Взаимоотношения между почвой и ситуацией при реакциях шока, конечно, могут быть различными. В общем, по-видимому, эти реакции могут давать все конституции, отличительным свойством которых является ранимость и возбудимость, причем можно предполагать, что там, где в конституциональной основе есть значительные элементы возбудимости, и в клинической картине преобладает возбуждение, там же, где господствуют астенические компоненты, картина состояния окрашивается цветами ступора. Однако определенных клинических доказательств такого различия мы пока не имеем, и поэтому говорить о специфических для определенных конституций картинах реакций шока еще нет основания. В ряде случаев, вообще, можно сказать, что именно здесь конституция оказывает на формы психотических проявлений сравнительно небольшое влияние, и индивидуальные различия в картине состояний скорее склонны сглаживаться. Соответственно этому подобные реакции можно было бы назвать реакциями общечеловеческими. Этому соответствует также и то обстоятельство, что для возникновения реакций шока вовсе не необходима сколько-нибудь глубокая психопатическая основа страдающей личности; наоборот, при наличии сильного шока степень психопатичности может быть и очень невелика.
Импульсивная реакция. По своей краткости к реакции шока очень близка реакция, вызываемая аффектами гнева, ревности, «страсти». Даже у людей без резко выраженных психопатических особенностей гнев нередко обусловливает настолько неправильное поведение, такие бурные, неосмысленные и явно вышедшие из-под контроля сознания движения и действия, что возникает мысль о психическом нездоровье. У психопатов самого различного склада взрывы необузданного гнева представляют чрезвычайно частое явление. Так как они обыкновенно очень быстро и бесследно обходятся, не оставляя никаких следов, то и не возникает поводов для обращения к психиатру. Последнее становится необходимым, когда последствием гневной вспышки являются опасные, а иногда и непоправимые поступки, чаще всего драка или даже убийство. Виновники подобных деяний, как правило, в оправдание своего поведения утверждают, что в момент совершения преступления они были в бессознательном состоянии и ничего не помнят о том, что тогда делали. К такого рода заявлениям надо, конечно, относиться критически, хотя и несомненно, что чем выше аффективное напряжение, тем более суживается поле сознания и тем менее у соответствующей личности остается возможности регулировать свои действия; в ряде случаев такому состоянию действительно соответствует и затемнение сознания на тот или другой срок. Особенно легко подобные состояния «патологического аффекта», не оставляющие после себя никакого воспоминания о сделанном (например, о совершенном в таком состоянии убийстве), развиваются у эпилептоидных психопатов.
К числу импульсивных реакций естественнее всего отнести также и тот случай, когда длительное состояние молча переносимого аффективного напряжения (тоски, злобы, «страсти») разрешается вспышкой жестоких насильственных действий (поджоги, убийства и пр.). Таковы описанные Ясперсом преступления вследствие тоски по родине («Heimwehreaktionen»), таковы и некоторые случаи так называемого «детоубийства» (убийства матерями своих только что родившихся детей). Во всех подобных случаях дело идет о неожиданном подчас и для самого преступника превращении в действие замысла, до того и не предполагавшегося вовсе к осуществлению, но в течение более или менее продолжительного времени пристально занимавшего его фантазию. Наконец, иногда содержание действия определяется мгновенно создавшейся ситуацией, дающей последний толчок к разряду постепенно накапливавшегося длительного напряжения. Кречмер подобного рода действия называет реакциями короткого замыкания (Kurzschlussreaktionen), предполагая их сущность в том, что импульс к действию, благодаря чрезмерной силе «застоявшегося» аффекта, осуществляется рефлексообразно, минуя стадию сознательной переработки высшими психическими центрами. Эти типы реакции наблюдаются у шизоидов, эпилептоидов, истеричных.
