Н. Корнилов - ТРАВМАТОЛОГИЯ
По механизму возникновения переломы лодыжек делятся на пронационные (абдукционные) и супинационные (аддукци-онные) (рис. 133).
Признаки. Пронационный перелом характеризуется значительным увеличением окружности голеностопного сустава.
Стопа принимает характерное положение пронации с отклонением кнаружи от оси ^голени. Пальпаторно определяется болезненность в области медиальной лодыжки и малоберцовой кости. Нередко при этом прощупываются острые края костных отломков и характерная крепитация.
При двухлодыжечных супинационных переломах наряду с припухлостью в области голеностопного сустава отмечается отчетливая болезненность при легком надавливании на уровне латеральной, медиальной лодыжки, иногда прощупываются неровные края в области перелома. Окончательный диагноз ставят после рентгенографии области голеностопного сустава в двух проекциях. При переднезадней рентгенографии важным условием, помогающим выявлению всех повреждений в суставе при пронационном переломе, является укладка голени с внутренней ротацией стопы на 20°.
133. Варианты переломов лодыжек .
Лечение. Основной метод лечения переломов лодыжек - консервативный. После обезболивания области переломов новокаином производят одномоментную ручную репозицию и иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой до середины бедра. Для последующей ходьбы с опорой на ногу к повязке пригипсовывается «каблучок». Через 4 нед с момента перелома повязку укорачивают ниже колена.
Полное вправление отломков и устранение диастаза в области межберцового синдесмоза (расширения «вилки») являются обязательным условием для восстановления функции голеностопного сустава и предупреждения посттравматического деформирующего артроза. Для репозиции больного укладывают на спину, ногу сгибают в коленном суставе. Ассистент создает противовытяжение за бедро, а хирург захватывает одной рукой пятку, а другой -тыл стопы и осуществляет медленную, но сильную тягу голени по оси. Не прекращая тяги, пятке и таранной кости придают положение супинации и всю стопу смещают кнутри, тем самым устраняют наружный подвывих стопы. Супинированная таранная кость приближает к месту перелома сломанную и сместившуюся медиальную лодыжку. При наличии отрыва и смещения заднего отдела суставного края большеберцовой кости стопе придают положение разгибания, а при переломе переднего отдела большеберцовой кости - сгибания. Эти приемы путем натяжения связок и капсулы сустава способствуют репозиции сместившихся отломков. Дополнительно производят давление на область сломанных фрагментов. В заключение производят сдавливание обеих костей голени на уровне голеностопного сустава во фронтальной плоскости для устранения диастаза в межберцовом синдесмозе и восстановления «вилки» голеностопного сустава (рис. 134). Достигнутое положение фиксируют гипсовой повязкой: вначале накладывают боковые гипсовые лонгеты и закрепляют их циркулярными ходами мягкого бинта, после рентгенологического контроля накладывают циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев до середины бедра, придавая голени сгибание в коленном суставе на 5-10° и фиксируя стопу под углом 90-95°. Длительность иммобилизации - 8 - 1 0 нед, через 7-10 дней после наложения повязки обязательно назначают контрольную рентгенографию. Если репозиция не удается или наступает вторичное смещение под гипсовой повязкой, то рекомендуется оперативное лечение в возможно ранние сроки.
Наиболее частыми причинами безуспешности закрытой репозиции являются неустранение диастаза в межберцовом синдесмозе, недостаточная репозиция медиальной лодыжки и неустранение смещения заднего или переднего суставных фрагментов болыпеберцовой кости.
Остеосинтез лодыжек осуществляют стержнем, спицами, винтом и другими конструкциями (рис. 1 3 5), конечность фиксируют U-образной гипсовой лонгетой на 10-12 дней. После снятия швов накладывают циркулярную гипсовую повязку до верхней трети голени на срок до 8 нед. Показаниями к наружному остеосинтезу аппаратом Илизарова являются множественные переломы дистальных отделов берцовых костей, сочетание переломов лодыжек с диафизарными переломами большеберцовой кости, переломовывихи (подвывихи) голеностопного сустава, особенно несвежие и застарелые, открытые переломы с дефектами мягких тканей (рис. 136).
Независимо от способов фиксации отломков после снятия гипсовой повязки назначают восстановительное лечение с проведением механотерапии, массажа, суховоздушных ванн, озокеритовых и грязевых аппликаций. Для ходьбы рекомендуют ношение ортопедических стелек-супинаторов в течение года. Сроки нетрудоспособности составляют от 3 до 4 мес, а при несвоевременном и неполном устранении смещения отломков и расширения «вилки» голеностопного сустава они могут значительно увеличиваться, особенно у лиц физического труда.
135. Варианты остеосинтеза при переломах лодыжек .
ПОВРЕЖДЕНИЕ СВЯЗОК ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Причины. При непрямой травме голеностопного сустава могут возникнуть надрывы, полные разрывы или отрывы связок у места их прикрепления.
Признаки. Сразу после травмы отмечается образование припухлости мягких тканей спереди и несколько ниже латеральной лодыжки, а спустя сутки и более появляется кровоподтек. Пальпаторно определяется локальная болезненность. При супинации стопы и подошвенном сгибании боль резко усиливается. На рентгенограммах могут определятся отрывные переломы кортикальной пластинки у места прикрепления связки.
Лечение. При повреждении связок легкой степени хороший обезболивающий эффект тотчас после травмы дает местное охлаждение болезненного участка (льдом, хлорэтилом) с последующим наложением давящей повязки. Этот метод получил широкое применение при травмах у спортсменов во время состязаний, в туристических походах, так как позволяет быстро снять болевые ощущения, после чего пострадавший может самостоятельно передвигаться. При повреждениях средней тяжести следует ввести в точку наибольшей болезненности 10-15 мл 1% раствора новокаина. Для усиления продления обезболивающего эффекта дополнительно вводят в область повреждения 0, 5 ^ - 1 мл 9 6 % этилового спирта. Затем на голеностопный сустав накладывают давящую 8-образную повязку. При необходимости анестезию можно повторить через 2-3 дня. В дальнейшем назначают массаж и физиотерапевтические процедуры (диадинамические токи, озокерит). При тяжелых повреждениях после местного обезболивания накладывают гипсовую лонгету до верхней трети голени или циркулярную гипсовую повязку сроком на 6-8 нед. Стопу в голеностопном суставе фиксируют под углом 95°. После снятия гипса назначают курс массажа, электросветовых процедур и ЛФК. Восстановление трудоспособности может затягиваться до 11/2 мес и более. При неустойчивости в голеностопном суставе назначают ношение ортопедической обуви с высокой шнуровкой в течение 6-7 мес.
ТРАВМЫ СТОПЫ
Причины: прыжок, падение с высоты на подвернутую стопу, которая вместе с таранной костью выходит из «вилки» голеностопного сустава. Как правило, вывих сопровождается переломами лодыжек, переднего или заднего края большеберцовой кости, повреждением связок голеностопного сустава, дистального межберцового синдесмоза, межкостной перегородки.
Признаки. Клиническая картина, симптомы и диагностика соответствуют пронационным переломам, вместе с тем повреждение мягких тканей и сосудисто-нервные расстройства выражены в значительно большей степени. Полный диагноз устанавливают по рентгенограммам.
Лечение. Вправление осуществляют под проводниковой, внутрикостной анестезией или наркозом. Конечность сгибают в тазобедренном и коленном суставах. Травматолог, захватив стопу за тыл и пятку, производит растяжение сустава по оси голени, затем при латеральном вывихе - супинирует и смещает стопу книзу, при заднем вывихе - перемещает ее кпереди, а при переднем вывихе - кзади; в заключение сдавливает обе берцовые кости для устранения диастаза в межберцовом синдесмозе и в таком положении накладывает гипсовую повязку до средней трети бедра сроком на 8-10 нед. Дозированную нагрузку назначают через 7-10 дней, через 4 нед разрешают полную опору на конечность. Если устранить диастаз в межберцовом синдесмозе закрытым путем не удалось, то применяют остеосинтез нижнего межберцового синдесмоза металлическим болтом-стяжкой, так же как и при пронационном переломе с разрывом межберцовых связок. Сроки реабилитации - 12-16 нед, трудоспособность восстанавливается через 5-6 мес. При открытых вывихах (переломовывихах) показан наружный остеосинтез аппаратом Илизарова.
