А.П.Ромоданов - НЕЙРОХИРУРГИЯ
Клиника обычно характеризуется наличием светлого промежутка, иногда весьма продолжительного, следовательно речь идет о хроническом течении заболевания. В клинической картине преобладают общемозговые симптомы. Скудность очаговой симптоматики объясняется тем, что излившаяся кровь, относительно равномерно распределяясь по конвекситальной поверхности полушария, не вызывает очагового сдавления мозга, хотя раздражение коры большого мозга может приводить к появлению судорог как генерализованного, так и очагового характера В этих случаях клиническая картина хронической субдуральной гематомы напоминает развитие опухоли мозга, особенно если факту ранее перенесенной нетяжелой черепно-мозговой травмы не придавалось значение Наличие длительного светлого промежутка затрудняет проведение дифференциальной диагностики.
Внутримозговая гематома - ограниченное скопление крови в мозговой ткани (рис 32). Встречается значительно реже других внутричерепных гематом. Клиника острой внутримозговой гематомы характеризуется быстрым развитием общемозговых, очаговых и стволовых симптомов в ранние сроки после травмы. Реже наблюдается подострое течение. Иногда обострение заболевания протекает инсультоподобно, когда на фоне некоторого улучшения состояния внезапно наступает ухудшение с развитием сопора или комы, нарастанием очаговой
симптоматики и внутричерепной гипертензии. Диагностика травматической внутримозговой гематомы часто представляет большие трудности.
Подпаутинное (субарахноидальное) кровотечение - кровотечение в подпаутинное пространство из поверхностных сосудов коры большого мозга, в процессе которого кровь смешивается со спинномозговой жидкостью Поскольку это не ограниченное скопление крови, следует отличать его от гематомы. Изолированное подпаутинное кровоизлияние встречается редко, чаще оно сочетается с другими повреждениями мозга, прежде всего с ушибом В клинике подпаутинного кровотечения преобладают резкая головная боль в результате раздражения кровью оболочек мозга, тошнота, рвота, головокружение, повышение температуры тела, часто психомоторное возбуждение, иногда галлюцинации. Очаговые симптомы при изолированном подпаутинном кровоизлиянии слабо выражены, динамика их замедленна. Наиболее часто возникают парез лицевого нерва центрального типа, ани-зорефлексия, незначительная пирамидная недостаточность Окончательный диагноз устанавливают после поясничной пункции. Исследование спинномозговой жидкости показывает наличие крови, которая не сворачивается В первые часы после травмы количество крови в жидкости меньше, чем к концу первых суток. С 3-4 суток обнаруживается ксантохромия, которая достигает максимума на 5-6 сутки, затем уменьшается и к концу третьей недели исчезает.
Внутрижелудочковое кровоизлияние. Изолированно встречается сравнительно редко, как правило, сочетается с ушибом мозга тяжелой степени. Причиной является повреждение сосудистого сплетения или прорыв внутримозговой гематомы в полость желудочка. Клиника развивается остро, вслед за травмой. Изолированное кровоизлияние в желудочки мозга характеризуется коротким периодом психомоторного возбуждения, быстро сменяющимся глубоким нарушением сознания, появлением гор-метонических судорог, наличием автоматизированной жестикуляции, патологических рефлексов с обеих сторон Рано появляются и быстро нарастают вегетативные расстройства Характерны выраженная гипертермия, глубокое нарушение дыхания (поверхностное, аритмичное). Артериальное давление вначале повышается, затем снижается. При ухудшении состояния тонические судороги
сменяются мышечной.гипотонией, угасают сухожильные и исчезают патологические рефлексы, нарастает тахикардия (до 120-150 в 1 мин). Диагностика внутриже-лудочкового кровоизлияния чрезвычайно сложна, окончательный диагноз устанавливают после пункции желудочков на основании обнаружения жидкости, интенсивно окрашенной кровью.
Лечение. После установления диагноза внутричерепной гематомы решают вопрос о методике и технике оперативного вмешательства с учетом вида гематомы, ее размеров и тяжести общего состояния больного. Если состояние больного не позволяет уточнить диагноз, безотлагательно приступают к наложению диагностических фрезевых отверстий. При этом рассекают мягкие ткани до кости, надкостницу отделяют распатором на протяжении 3-4 см на 1,5-2 см в каждую сторону, затем в рану вводят ранорасширитель. Растягивание краев раны, как правило, обеспечивает остановку кровотечения из мягких тканей. Коловоротом с помощью копьевидного наконечника накладывают отверстие, затем расширяют его фрезой. Если эпидурально гематома не выявляется, вскрывают твердую оболочку и осуществляют ревизию субдурального пространства. При подозрении на вну-тримозговую гематому мозг пунктируют толстой иглой или канюлей. При необходимости накладывают несколько фрезевых отверстий. В случае обнаружения гематомы производят резекционную или костно-пластическую трепанацию. Последняя обеспечивает более благоприятные условия для радикального удаления, однако при тяжелом состоянии больного предпочтительнее резекционная трепанация.
При эпидуральной гематоме из фрезевого отверстия выделяются темная кровь и сгустки. Фрезевое отверстие расширяют кусачками до необходимых размеров. Если состояние больного позволяет, лучше произвести пластическую трепанацию. Гематому удаляют аспиратором (рис. 33) с одновременным отмыванием сгустков крови изотоническим раствором натрия хлорида. Особую осторожность следует проявлять при удалении гематом, которые распространяются на основание черепа - в среднюю и переднюю черепные ямки. Полноту удаления гематомы контролируют многократным промыванием и тщательным осмотром. При обнаружении источника кровотечения сосуд коагулируют. Если источник кровотече
ния обнаружить не удается и кровотечение продолжается, тогда чешую височной кости скусывают как можно ближе к основанию черепа, твердую оболочку шпателями отодвигают от кости и коагулируют среднюю ме-нингеальную артерию или подходят к остистому отверстию, через которое проходит эта артерия, и вводят в него деревянный штифт, сдавливая артерию до прекращения кровотечения.
При остройсубдуральной гематоме рассечение твердой мозговой оболочки сопровождается выдавливанием в рану сгустков крови. Остатки гематомы, расположенные за пределами трепана-ционного отверстия, вымывают струёй изотонического раствора натрия хлорида. При субдуральной гематоме, переходящей на базальную поверхность, трепанационное отверстие расширяют книзу путем скусывания кости. Затем в этом направлении производят дополнительное рассечение твердой оболочки. Для удаления сгустков крови из-под кости за пределами участка трепанации под твердую оболочку вводят эластический катетер, сгустки крови струёй жидкости вымывают и отсасывают.
При хронической субдуральной гематоме после вскрытия твердой оболочки обнажается капсула гематомы. Содержимое гематомы аспирируют, а капсулу осторожно отделяют от поверхности мозга, с которой она может быть связана рыхлыми спайками, и удаляют. Некоторые нейрохирурги не прибегают к удалению капсулы, ограничиваясь опорожнением и вымыванием содержимого гематомы через фрезевые отверстия. Такая методика особенно оправдана у больных, находящихся в тяжелом состоянии, а также у лиц старческого возраста.
Внутримозговую гематому удаляют путем проведения костно-пластической или резекционной трепанации. Толстой иглой или канюлей пунктируют гематому (желательно в «немой» зоне) и отсасывают жидкое содержимое. Затем по ходу иглы рассекают кору, раздвигают белое вещество и вскрывают полость гематомы, после
чего вымывают и отсасывают оставшуюся жидкую часть крови и сгустки. Источник внутримозгового кровоизлияния во время операции обнаружить, как правило, не удается. Операционную рану закрывают так же, как и при других видах операций на голове.
При внутрижелудочковом кровоизлиянии лечение в основном консервативное, направленное на достижение гемостатического эффекта. И только в отдельных случаях прибегают к хирургическому методу лечения, который заключается в промывании желудочков мозга большим количеством изотонического раствора натрия хлорида. Для этого накладывают трепанационное отверстие в области проекции переднего или заднего рога одного из боковых желудочков, канюлей пунктируют желудочек, после чего при помощи шприца или промывной системы вводят раствор, который, смешиваясь с кровью, проходит ликворовыводящие пути и выделяется через иглу, введенную в терминальный желудочек спинного мозга. Такое промывание продолжают до просветления жидкости, вытекающей из терминального желудочка. Иногда - при подозрении на смещение мозга сверху вниз - изотонический раствор натрия хлорида вводят в терминальный желудочек спинного мозга, а выводят через канюлю, введенную в желудочек мозга. При наличии в боковом желудочке сгустков крови промывание не дает эффекта. В этом случае трепанационное отверстие расширяют, рассекают твердую оболочку, вскрывают мозг и стенку желудочка. После этого аспиратором удаляют сгустки крови.
