Коллектив авторов - Избранные лекции по факультетской хирургии: учебное пособие
Актуальность проблемы и распространенность заболевания
Проблема хирургического лечения рака пищевода в целом далека от окончательного решения и сохраняет свою актуальность и значимость. Несмотря на то, что в ведущих клиниках, занимающихся этой проблемой, послеоперационная летальность снизилась до 3—10 %, по данным ряда авторов, показатели летальных исходов по-прежнему колеблются от 15 до 45 %, составляя в среднем 33 %. Достаточно высокой остается частота послеоперационных осложнений (от 40 до 70 %). Следует отметить, что немаловажную роль при этом играет личный опыт хирурга и методика формирования трансплантата для эзофагопластики.
Резектабельность опухоли остается на довольно низком уровне. При местно-распространенном раке она колеблется между 22 и 53 %. Сдерживающими факторами являются распространенность опухолевого процесса, пожилой возраст больных с наличием сопутствующих заболеваний и т. д.
В то же время эндоскопическое стентирование пищевода через опухолевые ткани, лазерная деструкция опухоли, внутриопухолевое введение спирта, фотодинамическая терапия и различные варианты лучевой терапии дают лишь паллиативный, кратковременный эффект. Удельная годичная выживаемость больных при использовании одного из паллиативных методов не превышает 10 %. Таким образом, на сегодняшний день только хирургическое вмешательство оставляет надежду на излечение.
Выбор этапности и доступа при выполнении радикального хирургического вмешательства по поводу рака внутригрудного отдела пищевода в сочетании с одномоментной эзофагогастропластикой всегда был и остается одним из наиболее дискутабельных вопросов, как с методологической, так и с онкологической позиций.
Несмотря на достигнутые успехи в снижении послеоперационной летальности, отдаленные результаты лечения рака пищевода остаются неутешительными – пятилетняя выживаемость составляет, по разным данным, 5-20 %.
Продолжаются исследования по улучшению отдаленных результатов лечения этого грозного заболевания. Считается, что одним из методов, способствующих улучшению отдаленных результатов хирургического лечения, является расширенная лимфодиссекция. Сторонники этой операции в качестве аргумента приводят тот факт, что метастатическое поражение лимфатических узлов наблюдается более чем в половине случаев. При этом в 40–60 % лимфатическое метастазирование происходит в узлы, расположенные ниже диафрагмы.
Этиология и патогенез
К общепризнанным факторам риска развития рака пищевода относятся:
1) курение табака;
2) употребление алкоголя;
3) особенности питания (прием горячей пищи и жидкостей, еда всухомятку, употребление отрубей или проса с высоким содержанием кремнезема, пища с высоким содержанием танина, низкое содержание витаминов, особенно группы В);
4) ожирение;
5) синдром Пламмера-Винсона (триада: нарушение глотания, железодефицитная анемия и глоссит);
6) химические ожоги пищевода;
7) ахалазия пищевода;
8) пищевод Барретта;
9) тилоз (генетически детерминированный аутосомно-доминантный признак, определяющий развитие ладонно-подошвенного гиперкератоза).
Курение является фактором риска развития рака пищевода, как плоскоклеточного, так и аденокарциномы. Вдыхание продуктов сгорания табака приводит к возникновению контакта между канцерогенами, особенно нитрозоаминами, со слизистой оболочкой стенки пищевода. Риск возникновения рака пищевода прямо пропорционален количеству сигарет, выкуриваемых в день и длительности курения. У курильщиков со стажем риск развития плоскоклеточного рака пищевода в 10 раз, а аденокарциномы в 2 раза выше, чем у некурящих.
Этиология рака пищевода имеет региональные особенности, а также зависит от локализации и гистологического типа опухоли.
Этиология плоскоклеточного рака пищевода
Любой фактор, приводящий к хроническому раздражению и воспалению слизистой оболочки стенки пищевода, повышает риск развития плоскоклеточного рака пищевода. Это длительное употребление алкоголя, особенно в комбинации с курением; ахалазия и дивертикулы пищевода, когда пища, разлагаясь, приводит к высвобождению химических агентов; частое использование чрезмерно горячих напитков. Случайное употребление щелочей является показанием к тщательному мониторингу этих больных на предмет возникновения рака пищевода.
Неэпидермолитическая ладонно-подошвенная кератодерма (тилоз) – редкое аутосомно-доминантное заболевание, причиной которого является аномалия хромосомы 17q25, наличие этого синдрома предрасполагает к развитию рака пищевода. Синдром характеризуется гиперкератозом ладоней и подошв, утолщением слизистой ротовой полости. При наличии этого синдрома у 95 % больных к 70 годам развивается рак пищевода.
Развитие плоскоклеточного рака связано с низким уровнем социально-экономического статуса. Синдромы дефицита, такие как синдром Пламмера-Винсона ^сидеропеническая дисфагия), встречаются все реже с улучшением условий питания.
Этиология аденокарциномы пищевода. При наличии желудочно-пищеводного рефлюкса , который приводит к постоянному раздражению и повреждению слизистой оболочки, ее метаплазии и дисплазии, риск развития аденокарциномы пищевода увеличивается в 7,7 раза. Состояния, сопровождающиеся рефлюксом (диафрагмальная грыжа, язва пищевода, частое использование антацидов и гистаминовых блокаторов) также повышают риск развития рака пищевода. Кроме того, к факторам риска развития аденокарциномы пищевода относятся лекарственные препараты, расслабляющие нижний пищеводный сфинктер и, как следствие, увеличивающие желудочно-пищеводный рефлюкс (антихолинергические препараты, аминофиллин, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), противоастматические препараты (теофиллин, В2-миметики).
Предполагается, что Helicobacter pylori, способствуя уменьшению желудочно-пищеводного рефлюкса ( Н. pylori способствуют развитию ахлоргидрии), снижает риск развития аденокарциномы, однако эта гипотеза остается не доказанной.
Кроме того, выявлена связь между ожирением и повышенным риском развития аденокарциномы пищевода. Скорее всего, эту зависимость можно объяснить высокой вероятностью развития гастроэзофагеального рефлюкса у полных людей на фоне повышения внутрибрюшного давления.
Пищевод Барретта – цилиндроклеточная метаплазия слизистой оболочки пищевода, сопровождающаяся изъязвлением или его стриктурой. Наиболее значимым фактором в развитии пищевода Барретта является желудочно-пищеводный рефлюкс. Факторами риска трансформации пищевода Барретта в аденокарциному являются наличие грыжи диафрагмального отверстия, протяженность поражения пищевода и наличие дисплазии. В метаплазированных клетках дистального отдела пищевода Барретта возможны мутации, приводящие к трансформации цилиндрического эпителия в участки дисплазии. Дисплазия характеризуется нарушением железистой структуры, гиперхроматизмом и неравномерным скоплением ядер клеток.
Генетические и молекулярные нарушения, ассоциированные с развитием аденокарциномы на фоне пищевода Барретта, недостаточно изучены. Генетический анализ выявляет потерю (4q, 5q, 9р, 18q) или добавление (8q, 17q, 20q) участков хромосомы.
Многие исследования посвящены изучению при раке пищевода гена р53 (ген превосходства опухоли) и продуцируемого им белка, который участвует в регуляции клеточного цикла, пролиферации, клеточной дифференцировке и репарации поврежденной ДНК, а также изучению активности теломеразы, которой отводится важная роль в неконтролируемой опухолевой пролиферации, циклина D1, который является регулятором клеточного цикла, кроме этого в патогенезе рака пищевода, безусловно, важную роль играет эпидермальный фактор роста (ЭФР). Раковые клетки продуцируют избыточное количество рецепторов к ЭФР. У 80 % больных карциномой пищевода в опухолях обнаружен повышенный уровень мРНК – гена инсулиноподобного фактора роста 2 (ИФР-2), при этом выявлена положительная корреляция его уровня с глубиной опухолевой инвазии.
Патогенез рака пищевода неясен. Из экспериментальных исследований на животных можно предположить, что окислительные нарушения, обусловленные такими факторами, как курение, желудочно-пищеводный рефлюкс, вызывают воспалительные изменения, эзофагит, ускорение клеточного цикла, что в совокупности может инициировать канцерогенез. После возникновения рака пищевода прогрессирование заболевания происходит быстро. Патогенез рака пищевода обусловлен молекулярными механизмами, формирующимися в ходе преканцерогенеза и канцерогенеза. Мутации и гиперэкспрессия онкогенов, активизация факторов роста и повышенное продуцирование их рецепторов, нарушение синтеза структурных белков и молекул других классов во многом взаимосвязаны с такими свойствами опухоли, как неконтролируемая пролиферация, инвазивный рост, метастазирование. Они ответственны за местную иммуносупрессию и кахексию больных и в конечном итоге за летальный исход.
