Павел Мишинькин - Общая хирургия: конспект лекций
В начале заболевания боль расположена непосредственно над тем органом, заболевание которого явилось причиной развития перитонита. Боль очень интенсивная, она постоянна, не снимается анальгетиками-антипиретиками, больные стремятся принять положение, в котором брюшина минимальным образом подвергается трению и натяжению. Часто больные лежат на спине с согнутыми и подтянутыми к животу коленями, стремятся лежать максимально неподвижно.
Объективным симптомом воспаления брюшины, проверять который необходимо при наличии любых жалоб на боль в животе, является симптом Щеткина—Блюмберга.
Для его проверки необходимо положить руку на переднюю стенку брюшной полости и погрузить ее в брюшную полость, затем резко вынуть. Если больной испытывает боль, симптом положительный.
При ограниченном воспалении брюшины этот симптом может быть положительным только над зоной воспаления, например при воспалении червеобразного отростка слепой кишки. Если больной испытывает настолько интенсивную боль, которая не позволяет провести даже поверхностную ориентировочную пальпацию, симптом считается резко положительным. При осмотре отмечается локальное или обширное напряжение мышц передней брюшной стенки, причем при разлитом воспалении может отмечаться ладьевидное втяжение мышц.
Наиболее благоприятным исходом заболевания, возможны при выраженной неспецифической защите организма, является ограничение воспаления на определенном участке. Это объясняется вовлечением сальника и выпадением нитей фибрина.
В начальной фазе воспаления может отмечаться рвота. Вначале она носит рефлекторный характер, а затем может быть связана с паралитической необходимостью кишечника, паралитическим воздействием токсинов на желудок. Этим же объясняется отсутствие шума перистальтики кишечника при аускультации.
Помимо симптомов основного заболевания, вызвавшего развитие перитонита, отмечается группа симптомов, связанных с развитием обширного воспалительного процесса. Это лихорадка с подъемом температуры тела до субфебрильных цифр, тахикардия.
Для диагностики перитонита тахикардия имеет очень большое значение, так как при этом заболевании отмечается характерный симптом – несоответствие тахикардии уровню температуры тела. При незначительной лихорадке тахикардия может быть очень значительной. Обычно отмечается частое дыхание, причем живот (или одна из его половин) в акте дыхания не участвует.
При проведении лапароскопии в начале воспаления брюшина выглядит гиперемированной, отечной, утолщенной, тусклой, иногда шероховатой. Обычно максимально эти изменения выражены непосредственно над зоной воспалительного очага. Впоследствии в полости брюшины начинает скапливаться экссудат. Экссудат содержит значительное количество белка.
Исследование крови позволяет выявить лейкоцитоз, вначале незначительный, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ чуть выше нормы.
Биохимический анализ крови выявляет уменьшение общего белка сыворотки крови, повышение уровня фибриногена, С-реактивного белка, при воспалении внутренних органов может отмечаться появление специфических маркеров.
Через сутки после начала заболевания в кровь поступает значительное количество токсических веществ.
Повышение проницаемости сосудистой стенки в результате воздействия на нее токсических веществ приводит к выходу значительной части плазмы крови в ткани. Этому же способствует снижение уровня белка в крови. Возникают значительные расстройства гемодинамики вследствие увеличения сосудистого русла (расширения сосудов).
Потери большого объема крови со рвотой, выход жидкой части крови из сосудистого русла, экссудация в полость брюшины приводят к гиповолемии. В этой стадии паралитическая непроходимость кишечника приводит к отсутствию кишечных шумов при аускультации, наполнение кишечника газами – к появлению тимпанического звука при перкуссии, значительному вздутию живота, нарушению отхождения стула.
Воспалительные изменения брюшины значительно усугубляются. Это приводит к увеличению степени выраженности всех симптомов. Лихорадка приобретает гектический характер, пульс значительно учащается, характеризуется малым наполнением и напряжением. Артериальное давление снижается. Значительная интоксикация приводит к появлению характерного внешнего вида, появляющегося при перитоните. Оно было описано еще Гиппократом и получило его имя. Лицо такого больного бледное, глаза запавшие, черты лица начинают заостряться, на лице значительно выступают нос и скулы. Язык обложен густым желтоватым налетом, сухой.
Состояние такого больного можно оценить как тяжелое, выражение лица страдальческое, на вопросы больной отвечает неохотно.
Следующая стадия заболевания развивается через 3 суток после начала заболевания. Отмечаются тяжелейшие расстройства гемодинамики, нарушение деятельности всех органов и систем организма, которое в конечной стадии может привести кполиорганной недостаточности и летальному исходу.
В этой стадии больной бледен, кожа его покрыта холодным липким потом, можгут отмечаться нарушение сознания, психозы. Пульс нитевидный, артериальное давление резко снижено. При аускультации сердца отмечаются глухость сердечных тонов, различные нарушения сердечного ритма. Кишечные шумы при аускультации не выслушиваются. Стул отсутствует, но может отмечаться рвота кишечным содержимым. Мочеиспускание редкое, количество отделяемой мочи уменьшается.
3. Основные методы лечения перитонита. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения
Абсолютно показаны экстренная госпитализация в хирургический стационар и хирургический метод лечения. Если осмотр при поступлении позволяет предположить наличие перитонита, необходимо выявить его причину.
Предшествующие развитию перитонита заболевания, жалобы и некоторые особенности осмотра при отдельных заболеваниях могут выявить этиологию.
В начальной стадии заболевания доступ должен обеспечивать возможность устранения первоначальной причины заболевания. Если же пациент поступил с признаками разлитого перитонита, производят срединную лапаротомию, обеспечивающую необходимый доступ ко всем органам брюшной полости. Первоначальной задачей лечения является устранение непосредственной причины развития перитонита. Это удаление гнойно измененного червеобразного отростка, желчного пузыря, нагноившейся кисты яичника, ушивание перфорации язвы желудка или кишечника и другие оперативные вмешательства. Затем необходимо произвести удаление экссудата и санацию полости брюшины.
Заканчивают операцию установкой дренажей. Кроме того, необходимо до, во время и после операции производить коррекцию нарушений водно-солевого и электролитного обмена. Для этого осуществляют внутривенные инфузии солевых растворов, раствора гемодеза для дезинтоксикации, раствора реополиглюкина для улучшения микроциркуляторных расстройств, вливание плазмы. В полость брюшины вводят раствор антибиотиков (антибиотики вводят внутривенно по общепринятым схемам). В некоторых случаях показаны перитонеальный диализ, гемодиализ.
ЛЕКЦИЯ № 25. Термические поражения кожных покровов. Ожоги
1. Общие вопросы ожогового поражения кожи. Классификация ожогов. Особенности поражения кожных покровов в зависимости от воздействующего фактора
Ожоги – это повреждения кожных покровов в результате воздействия на нее высокой температуры, концентрированных кислот или щелочей, других химически активных веществ. Поражение кожи в виде ожогов нередко встречается у маленьких детей в результате недостаточного внимания со стороны взрослых людей, в этом случае наиболее часто отмечаются ожоги при опрокидывании на себя посуды с горячей (иногда даже кипящей) водой, пищей. Нередко ожоги подобной природы возникают у взрослых людей при невнимательном поведении в быту. Профессиональные ожоги возникают в результате несоблюдения правил техники безопасности при работе с химически активными и взрывоопасными веществами. Ожоги в результате воздействия различного вида оружия встречаются у бойцов в зоне сражений. Иногда ожоги возникают при суицидальных попытках (ожоги пищевода). Ожоги могут быть вызваны при попытке злоумышленников обезобразить внешность человека. Обширные ожоги могут отмечаться у лиц, попавших в горящее помещение при пожаре. Вот основные группы пациентов ожоговых центров.
Таким образом, по этиологическому признаку можно выделить следующие группы ожогов: от воздействия высокой температуры воздуха, жидкости или твердых тел высокой температуры, кислот, щелочей и иных активных в химическом отношении веществ. По характеру поражения кожи различают коагуляционный некроз и коликвационный некроз.
Коагуляционный, или сухой, некроз возникает при воздействии на поверхность кожи кислот, высоких температур (более 60 оС). Повреждение в данном случае поверхностное, на коже образуется жесткая темная корочка – струп – с четко очерченными контурами. Контуры и форма ожога соответствуют пятну кислоты, попавшей на нее. Коликвационный, или влажный, некроз возникает при воздействии на кожные покровы щелочей, температур, относительно невысоких – менее 60 оС. При этом повреждение более глубокое и распространяется на значительно большей площади, нежели первоначально воздействующая щелочь. Коликвационный некроз при осмотре выглядит различно (в зависимости от глубины повреждения тканей), но всегда имеет размытые, нечеткие контуры.
