Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
Довольно редко применяемым способом соединения краев кожной раны является наложение скобок Мишеля. Они обеспечивают формирование хорошего тонкого линейного рубца. Помощь ассистента при этом заключается в точной адаптации и удержании краев кожи, в то время как хирург накладывает на них скобки с помощью специального пинцета Мишеля.
Клеевое соединение тканей пока не имеет достаточно широкого применения и используется в качестве вспомогательного метода для герметизации линии швов. Задача ассистента при этом заключается в осушении и отгораживании салфетками места нанесения клея, удалении его избытка и удерживании раны в открытом состоянии до затвердевания (полимеризации) клея, предупреждая попадание на незастывший клей жидкостей, марли и тканей.
Удаление излишнего шовного материала является завершающей обязанностью ассистента при соединении тканей. О том, как, какие нити срезают, говорилось выше. Очень важно не оставить слишком короткие концы непрерывного шва. В случае развязывания узла весь шов оказывается под угрозой. Не следует также стремиться срезать каждый конец узлового шва по мере наложения. Во-первых, за них иногда надо приподнять всю линию шва, во-вторых, короткие отрезанные концы могут попадать в соседний завязываемый узел, и, в-третьих, это не экономит время, а отвлекает ассистента от реальной помощи хирургу при наложении швов и их завязывании. Наложение швов является одним этапом, срезание избыточных нитей - другим, и "разбрасываться" на разные этапы ассистент не должен.
После наложения скобочного шва ассистент должен внимательно осмотреть операционное поле и удалить свободно лежащие скобки. Если какие-либо из них краем соединены с прошитыми тканями, то эту ткань лучше отрезать вместе со скобкой и при необходимости наложить один ручной шов.
После завершения процедуры соединения тканей ассистент вместе с хирургом проверяет его качество, герметичность, гемостаз, проходимость анастомозов, механическую прочность.
Операционные диагностические приемы. Основными методами операционной диагностики являются осмотр и ощупывание органов вскрытой брюшной полости и оценка обнаруживаемых патологических изменений. Задачи ассистента при выполнении такой ревизии описаны в гл. 1. Для обзора труднодоступных отделов могут быть использованы светящиеся зеркала. Ассистент не только удерживает эти инструменты, но и постоянно заботится о том, чтобы их поверхность оставалась сухой, так как попадание экссудата и крови на поверхность зеркала значительно снижает яркость его свечения.
Лапароскопия является самостоятельным хирургическим вмешательством. Помощь ассистента при лапароскопии сводится к поддерживанию самого инструмента и при необходимости - к приподниманию брюшной стенки за наложенный шов или инструмент.
Операционная эндоскопия. Наиболее распространенным ее видом является холедохоскопия. При выполнении этой процедуры ассистент обеспечивает эвакуацию промывной жидкости, вытекающей между стенками желчного протока и введенным в него через разрез аппаратом, а также поддерживает стенки протока за швы-держалки.
При взятии различного рода пунктатов и биоптатов задачей ассистента является прижатие кровоточащего участка ткани или органа после изъятия материала для исследования и при необходимости - помощь в наложении на этот участок шва. Если взятие материала для исследования планируется до операции, то ассистент заготавливает необходимое направление в лабораторию. Иссеченную для биопсии ткань сразу же помещают на марлевую салфетку и передают операционной сестре.
Частым вспомогательным операционным диагностическим приемом является рентгенография. При любом ее виде ассистент берет на себя заботу об удалении из операционного поля и с поверхности операционного белья рентгено-контрастных предметов (инструменты, резиновые трубки и т. п.). При заранее планируемой операционной рентгенографии лучше не применять зажимы Микулича, а белье подшивать к брюшине. Если эти зажимы наложены, то при снятии их на время рентгенологического исследования не следует отделять брюшину от белья. Как правило, они в месте наложения зажимов плотно слипаются друг с другом, что позволяет сохранить защиту предбрюшинной клетчатки. По завершении процедуры зажимы вновь накладывают на те же участки.
До получения рентгенограмм желательно не изменять положения тканей и органов. Если на этот период операция прекращается, то ассистент накрывает рану брюшной полости полотенцем.
При выполнении пункционной контрастной рентгенографии заботой ассистента является предотвращение попадания контрастирующего вещества на поверхность органов и тканей и в свободную брюшную полость, что может существенно исказить рентгенограмму. Место пункции органа или протока (сосуда) при извлечении иглы ассистент придавливает марлевым тупфером.
При выполнении операционной фистулографии или вуль-нерографии ассистент следит за возможным местом появления контрастирующего вещества и также осушает его салфеткой.
При контрастировании тканей, свищевых ходов или раневых каналов с помощью красящих веществ ассистент также заботится, чтобы эти вещества не попадали на окружающие ткани, что может крайне затруднить дальнейшую ориентировку.
Таковы общие основы техники ассистирования в наиболее типичных ситуациях.
Глава 3. АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССАХ И У РАЗНЫХ КАТЕГОРИЙ БОЛЬНЫХ
Характер патологического процесса, послужившего поводом к операции, нередко влечет за собой такие изменения структуры тканей и органов, которые определяют особенности техники самой операции и ассистирования. Накладывают отпечаток на состояние тканей возраст больного и его конституция, а также сопутствующие заболевания. Ассистент должен ясно представлять себе эти особенности.
3.1. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ТКАНЕЙ И ОРГАНОВ
Рассмотрим следующие наиболее типичные и часто встречающиеся изменения:
- перерастяжение стенок полого органа;
- гипертрофия стенок полого органа;
- отек тканей;
- воспалительная инфильтрация тканей;
- рубцовые изменения тканей;
- гематомы;
- ишемический некроз;
- разрывы и прободения;
- травмы;
- специфические поражения (злокачественные новообразования, туберкулез).
Перерастяжение стенок полого органа. Данные изменения возникают при острой окклюзии просвета полого органа (водянка желчного пузыря, острая непроходимость кишечника и др.), а также в результате продолжающейся длительное время хронической окклюзии, когда компенсаторные механизмы в виде гипертрофии мышечного слоя 31. Вывихивание перерастяну- оказываются исчерпанными (напри-того палого органа из брюшной мер, длительно существующий стеноз полости. привратника, обтурирующая опухоль ободочной кишки и т. п.). При острой окклюзии стенки органа истончены, гипертрофия мышечной оболочки еще не успела развиться, внутристеночные сосуды сохраняют обьгчный калибр, хотя в венах и наблюдается некоторый застой. При выраженном перерастяжении ободочной кишки образуются трещины ее серозного покрова.
При манипулировании с перерастянутым органом возникает серьезная угроза его разрыва. Ассистент при этом должен быть чрезвычайно осторожным. Такой орган нельзя придавливать зеркалом, не следует даже плотно охватывать и сжимать его рукой. Разрыв может наступить при извлечении перерастянутого органа через недостаточный по протяженности разрез брюшной стенки. Извлекать из брюшной полости перерастянутый орган лучше не подтягивая, а осторожно вывихивая его наружу ладонью, подложенной под него снизу, в глубине раны (рис. 31). Перерастянутый орган уменьшает вместимость брюшной полости, иногда весьма существенно, поэтому вводить руку в живот следует очень аккуратно, скользя ребром кисти (локтевым ее краем) по поверхности перерастянутого органа и приспосабливая конфигурацию кисти к форме этой поверхности. Иногда для того чтобы вывихнуть такой орган, ассистент использует две руки.
Если извлечение органа производит хирург, то ассистент должен широко раздвинуть края разреза брюшной стенки, отстранить мешающие извлечению соседние органы и не приподнимать брюшную стенку, а, наоборот, несколько опускать ее, облегчая тем самым хирургу процедуру вывихивания.
Перерастянутый орган, как правило, переполнен жидким содержимым, что намного увеличивает его массу. Поэтомуизвлеченный из живота такой орган (чаще всего это петли кишечника) ассистент должен хорошо удерживать на весу. В противном случае под действием силы тяжести может наступить надрыв брыжейки и связок органа.
При опорожнении органа от содержимого (обычно это делается путем его пункции) ассистент должен предотвратить возможность поступления содержимого мимо иглы или троакара. Для этого предварительно накладывают кисетный шов, который ассистент удерживает в затянутом состоянии и завязывает после извлечения инструмента, либо обкладывают место пункции салфетками. Трубку, соединенную с иглой или троакаром, ассистент выводит за пределы операционного поля.
