О. Мостовая - Госпитальная терапия: конспект лекций
Активность воспалительных изменений слизистой оболочки желудка оценивается морфологически и морфометрически по степени лейкоцитарной инфильтрации собственной пластинки или эпителия. Нельзя упускать из виду тот факт, что аутоиммунные гастриты не бывают активными. Морфологические изменения (слабые, умеренные и тяжелые) – воспаление, активность, атрофия, метаплазия – и степень обсеменения НР оценивают количественно.
Клинические проявления, свойственные гастриту, наблюдаются и при других заболеваниях органов пищеварения, поэтому в процессе диагностики необходимы УЗИ брюшной полости, тщательное эндоскопическое и морфологическое исследование органов пищеварения.
Дифференциальная диагностика. Наиболее трудной является дифференциальная диагностика гастрита с функциональными заболеваниями желудка, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим холециститом и панкреатитом и раком желудка.
Функциональные заболевания желудка аналогично хроническому гастриту могут протекать латентно или сопровождаться болью и диспепсическими явлениями. Они характеризуются небольшой длительностью, наличием общеневротических симптомов, превалирующих в клинической картине заболевания (таких как слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, головная боль, неустойчивое настроение, потливость). При расстройствах функции желудка боль не зависит от качества пищи или же возникает после употребления строго определенного продукта. Часто наблюдается синдром ацидизма (изжога, кислая отрыжка, кислый вкус во рту), который, в отличие от гастрита с повышенной секреторной функцией, усиливается не после еды, а при волнении, длительных перерывах в еде. Рвота при функциональных патологиях желудка развивается по механизму условного рефлекса, приносит больному облегчение и не приводит к значительному ухудшению общего состояния. При хроническом гастрите она обычно возникает в период обострения и не приносит облегчения больному.
Частым симптомом нарушений функции желудка является громкая отрыжка воздухом. При хроническом гастрите она связана с нарушением переваривания пищи или моторикой желудка и может быть кислой, если секреция сохранена, или с запахом тухлых яиц – при ее снижении.
При исследовании желудочной секреции при гастритах выявляют в начале заболевания нормальные величины секреции, а в дальнейшем – тенденцию к уменьшению выделения желудочного сока. При функциональных заболеваниях желудка часто наблюдается гетерохилия.
Рентгенологическое исследование желудка дает возможность подтвердить такие формы гастрита, как ригидный, ангральный, гигантский гиперпластический, полипозный, а при нарушениях моторно-эвакуаторной функции желудка (гастроптозе, гипотонии) указывает на функциональный характер заболевания. Наиболее ценным методом исследования для дифференциальной диагностики хронического гастрита и функциональных заболеваний желудка является гастроскопия, которая позволяет в спорных случаях констатировать изменения слизистой оболочки желудка, характерные для гастрита либо для функциональных заболеваний желудка.
Дифференциальный диагноз хронического гастрита с язвенной болезнью описан в следующей лекции.
Рак желудка имеет очень сходную картину с гастритом с пониженной секреторной функцией. Ранняя диагностика рака желудка на основании клинических признаков затруднительна, особенно у больных, длительное время страдающих гастритом. Большое значение для диагностики рака имеют появление стойкой упорной боли, мало зависящей от приема пищи, немотивированной общей слабости и повышенной утомляемости, извращения аппетита, а также прогрессирующее уменьшение массы тела больного. Обнаружение опухоли при пальпации относится уже к поздним стадиям ракового процесса. Такие симптомы, как изменение самочувствия больного, быстрое снижение кислотности желудочного сока, «дефицит» соляной кислоты, появление атипичных клеток в желудочном соке, положительная реакция на скрытую кровь в кале должны вызвать у врача подозрение на рак желудка.
Решающее значение при дифференциальной диагностике имеют рентгенологическое и гастроскопическое исследования с прицельной биопсией слизистой оболочки желудка. У больных хроническим гастритом с пониженной секреторной функцией при рентгенологическом исследовании обнаруживают атрофию его слизистой оболочки, что подтверждает и гастроскопия. При прицельной биопсии в таких случаях выявляют структурную перестройку и атрофию слизистой оболочки. Для рака желудка при рентгенологическом исследовании характерны наличие дефекта наполнения, отсутствие складок слизистой оболочки или изменение их характера и отсутствие перистальтики на отдельных участках. Эндоскопия желудка дает возможность выявить опухоль на самом раннем этапе ее развития, когда опухоль находится еще в пределах слизистой оболочки желудка, а оперативное лечение более чем в 90 % случаев приводит к выздоровлению.
Хронический холецистит. При хроническом холецистите боль локализуется в области правого подреберья и имеет тупой характер. При калькулезном холецистите боль острая коликообразная, с иррадиацией в правую подлопаточную область. Возникновение боли связано с приемом жирной пищи или тряской ездой.
При хроническом гастрите боль в надчревье разлитая, тупая, иррадиации не бывает, она возникает сразу после еды всухомятку или при нарушении режима питания.
При гастрите и холецистите боль сопровождается диспепсическими явлениями, но чувство тяжести в надчревье, распирание, отрыжка пищей или воздухом, металлический вкус во рту более характерны для гастрита. Рвота при хроническом гастрите наблюдается редко. Объективно при хроническом холецистите, особенно калькулезном, обнаруживают напряжение передней брюшной стенки, гиперестезию кожи в правом подреберье, что нехарактерно для хронического гастрита.
При пальпации живота в случае хронического холецистита отмечают болезненность в области локализации желчного пузыря. Для хронического гастрита характерна разлитая болезненность.
У больных с хроническим холециститом при исследовании желчи выявляют увеличение количества слизи и лейкоцитов. Для хронического гастрита характерна нормальная картина желчи на фоне изменений секреции и кислотности желудочного сока, а также других функций желудка (всасывательной, моторной). При рентгенологическом исследовании желчного пузыря у больных с хроническим холециститом обнаруживают изменение его эвакуаторной функции, а также конкременты.
Хронический панкреатит. При хроническом панкреатите боль локализуется в левой половине живота, иррадиирует в левую подлопаточную область, в поясницу, опоясывающая. Возникновение боли связано с употреблением обильной, часто жирной пищи, алкоголя.
Если для хронического гастрита характерно длительное, монотонное течение заболевания, то при хроническом панкреатите оно ступенеобразное.
При объективном исследовании в случае хронического панкреатита выявляют гиперестезию кожи в левом подреберье, болезненность топографически соответствует расположению поджелудочной железы.
При лабораторном исследовании сока поджелудочной железы при хроническом панкреатите обнаруживают стойкое изменение щелочности и ферментов: в крови и моче может меняться уровень диастазы, чего нет при хроническом гастрите. Рентгенологически для хронического панкреатита характерны увеличенный разворот кольца двенадцатиперстной кишки, резкое увеличение ее большого сосочка (симптом Фростберга), иногда наличие участков обызвествления поджелудочной железы.
Следует проводить также интранозологическую диагностику различных форм хронического гастрита. Так, заболевание, ассоциированное с НР, клинически протекает с симптоматикой дуоденальной язвы, а в ряде случаев может протекать латентно. При эндоскопическом и морфологическом исследовании выявляется антропилородуоденит. Эрозии при хеликобактерном гастрите локализуются обычно в области выраженного воспаления (антропилорической зоне желудка).
Аутоиммунный хронический гастрит клинически характеризуется ощущением тяжести в эпигастральной области, неприятным привкусом во рту, отрыжкой тухлым, тошнотой. Вследствие недостаточной продукции соляной кислоты появляются поносы. В 10 % случаев на фоне аутоиммунного гастрита обнаруживаются симптомы В12-дефицитной анемии: слабость, бледность кожи и слизистых, ломкость ногтей, в анализах крови – гиперхромная мегалобластическая анемия.
К особым формам заболевания относятся гранулематозный, эозинофильный, гипертрофический (болезнь Менетрие), лимфоцитарный гастриты.
Гранулематозный гастрит выступает как самостоятельная форма заболевания или чаще – одна из составляющих более серьезной патологии (болезни Крона, туберкулеза, саркоидоза).
