О. Осипова - Урология: конспект лекций
Клиника. В ранней стадии опухоль Вильмса проявляется общими симптомами: слабостью, недомоганием, бледностью кожи, субфебрильной температурой, отсутствием аппетита, отставанием ребенка в росте, раздражительностью. В процессе роста опухоли и прорастания в окружающие ткани появляются боль, гематурия, гипертензия, асцит и метастазы в печень, кости, легкие и забрюшинные лимфатические узлы.
Диагностика в ранний период затруднена в связи с отсутствием характерных симптомов. Распознавание опухоли у детей основывается на ее прощупывании в подреберно-поясничной области. Основные методы исследования: компьютерная томография, экскреторная урография, ретроградная урография, ангиография. Определенную ценность имеют цитологические методы исследования мочи и пунктатов опухоли.
Лечение опухоли Вильмса комплексное: облучение в пред-и послеоперационный периоды, нефрэктомия, химиотерапия.
Больные после удаления почки по поводу опухоли пожизненно находятся на диспансерном учете.
Прогноз благоприятный при своевременном удалении опухоли. Снижение функции единственной почки, раковое истощение являются показанием для установления I или II группы инвалидности.
3. Опухоль почки
Опухоль лоханки – встречаются сравнительно редко, в возрасте 40—60 лет, чаще у мужчин. Выделяют доброкачественные (папиллому, ангиому) и злокачественные (папиллярный рак, плоскоклеточный рак, слизисто-железистый рак, саркому) опухоли. Метастазы опухоли распространяются по лимфатическим сосудам подслизистого слоя в мочеточник и мочевой пузырь.
Клиника. Ведущим симптомом опухоли лоханки является рецидивирующая тотальная гематурия. Боль в поясничной области (тупая или острая) наблюдается на высоте гематурии, если кровь свернулась в мочеточнике и нарушила пассаж мочи. Почка не увеличивается в размерах и не прощупывается.
Диагностика. Диагноз основывается на данных цитологического исследования мочи, цистоскопии (уточняется сторона поражения, величина и локализация основной опухоли и метастазов). На экскреторной урограмме хорошо видны дефекты наполнения тени лоханки, пиелоэктазия. При постановке диагноза информативна компьютерная урография.
Дифференциальная диагностика основывается на сопоставлении проявлений боли и гематурии. При опухоли лоханки гематурия внезапная, профузная, кратковременная. Боль появляется в период гематурии. При камнях доминируют почечные колики, причем в момент приступа кровь в моче отсутствует.
Лечение – хирургическое: нефроуретерэктомия с частичной резекцией стенки мочевого пузыря. В пред– и послеоперационный периоды назначают дистанционную лучевую терапию. После операции больные подлежат диспансерному наблюдению. Цистоскопию делают 2—3 раза в год с целью раннего выявления рецидива.
Прогноз благоприятный при своевременной нефроуретероэктомии и резекции мочевого пузыря.
Вопрос о трудоспособности решается индивидуально с учетом возраста, профессии, результатов операции и функции оставшейся почки. Тяжелый физический труд противопоказан. Пиелонефрит, почечная недостаточность, раковое истощение – показания для установления I или II группы инвалидности.
4. Опухоли мочеточника
Опухоли мочеточника встречаются в 1% всех опухолей почек и верхних мочевых путей.
Клиника. Гематурия и боль. В период гематурии боль становится приступообразной.
Диагностика опухолей мочеточника основана на данных анамнеза, результатах цитологического исследования осадка мочи, цистоскопии, экскреторной урографии и ретроградной пиелоуретерографии. В осадке мочи определяются атипичные клетки, при цистоскопии видна опухоль в устье мочеточника или выбухание слизистой оболочки мочевого пузыря в области устья. Наблюдается выделение крови из устья мочеточника. При экскреторной урографии отмечают снижение секреторной и экскреторной функции почек и уретерогидронефроз.
Лечение хирургическое. Наряду с нефруретэктомией и частичной резекцией мочеточника применяют уретероцистонеостомию, кишечную пластику мочеточника. Выбор метода операции определяется гистологической формой опухоли, протяженностью и уровнем поражения мочеточника. Лучевую терапию назначают через 2—3 недели после заживления операционной раны.
Больные пожизненно находятся на диспансерном наблюдении. Вопрос о трудоспособности решают индивидуально с учетом характера операции, функционального состояния почек, возраста и профессии больных.
5. Опухоли мочевого пузыря
Опухоли мочевого пузыря отмечаются чаще всего у мужчин.
Этиология неизвестна, определенное значение в развитии опухоли имеют канцерогенные вещества, проникающие в организм человека через кожу, легкие и органы пищеварения. Рак мочевого пузыря может развиться вследствие нарушения обмена веществ в организме, образования канцерогенных соединений, воздействия вирусов. Среди факторов, благоприятствующих развитию раковой опухоли мочевого пузыря, отмечают длительные воспалительные процессы (цистит, язву, туберкулез, лейкоплакию).
Классификация. Эпителиальные опухоли мочевого пузыря делятся на доброкачественные (аденому, эндометриому, папиллому) и злокачественные (папиллярный, солидный и железистые раки, хорионэпителиому, гипернефрому). Из доброкачественных эпителиальных опухолей мочевого пузыря наиболее часто встречаются папилломы ворсинчатого строения на длинной узкой ножке (одиночная или множественная), исходят из слизистой оболочки мочевого пузыря, склонны к рецидивам. Атипичная папиллома на широком основании рассматривается как начальная стадия рака. Папиллярный рак является наиболее распространенной раковой опухолью мочевого пузыря, по своему виду он напоминает цветную капусту на широком основании. Ворсинки папиллярного рака склонны к изъязвлению, некрозу, кровотечению. Солидный рак мочевого пузыря проявляется в зависимости от стадии процесса: сначала образование имеет вид бугров, выступающих в просвет мочевого пузыря, покрытых утолщенной отечной слизистой оболочкой. По мере роста центральная часть опухоли изъязвляется, распадается, покрывается фибринными пленками. Раковая опухоль может локализоваться в любом отделе мочевого пузыря, но чаще всего в области мочепузырного треугольника, устий мочеточников, шейки мочевого пузыря и в дивертикулах, прорастает соседние органы, бывает причиной уретерогидронефроза, пузырно-ректальных и пузырно-влагалищных свищей и канцероматоза брюшной полости. Рак мочевого пузыря метастазирует в регионарные лимфатические узлы по ходу подвздошных сосудов и нижней полой вены.
Международная классификация рака мочевого пузыря по системе TNM:
1) Т1 – опухоль инфильтрирует подэпителиальную соединительную ткань, не распространяясь на мышечную; бимануально прощупывается мягкая, свободно смещаемая опухоль;
2) Т2 – опухоль инфильтрирует поверхностный мышечный слой; бимануально прощупывается подвижное уплотнение стенки мочевого пузыря;
3) Т3 – опухоль инфильтрирует глубокий мышечный слой; бимануально прощупывается подвижная плотная или бугристая опухоль;
4) Т4 – опухоль прорастает тазовую клетчатку или соседние органы; при бимануальном исследовании фиксирована к стенке таза или переходит на предстательную железу, влагалище или брюшную стенку;
5) Nx – состояние лимфатических узлов до операции оценить невозможно;
6) N1 – метастазы в регионарных лимфатических узлах определяются рентгенологически или радиоизотопными методами;
7) M0 – отдаленные метастазы не обнаружены;
8) М1 – имеются метастазы в отдаленные органы.
Клиника. Симптомы рака мочевого пузыря. Гематурия наиболее характерна, но не является ранним симптомом. Впервые кровь появляется в моче внезапно. Тотальная гематурия длится несколько часов или 1—2 суток и также внезапно прекращается. Через неопределенное время гематурия повторяется.
При тотальной гематурии моча имеет цвет мясных помоев и содержит бесформенные сгустки крови. Частота и интенсивность гематурии не соответствует степени развития ракового процесса в мочевом пузыре. Небольшие опухоли, растущие в просвет мочевого пузыря, могут сопровождаться массивной кровопотерей (вплоть до тампонады мочевого пузыря большими сгустками крови). Инфильтративные формы рака, наоборот, сопровождаются незначительной эритроцитурией. По мере роста опухоли клиническое течение усложняется. Частая профузная гематурия ухудшает общее состояние больных, развивается анемия, появляются слабость, утомляемость, головная боль, ухудшаются аппетит и сон. Возникают дизурические явления, связанные с прорастанием шейки, уменьшением емкости мочевого пузыря, нарушением его опорожнения. Мочеиспускание частое, моча мутная, зловонная из-за разложения некротических масс, отторгнувшихся от опухоли.
