Хавра Астамирова - Настольная книга диабетика
Старликс и новонорм являются первыми инсулинстимулирующими препаратами, которые не относятся к производным сульфонилмочевины. Старликс довольно быстро разворачивается, достигая пика действия за один час, не влияет на почки и печень, не вызывает прибавку веса, снижает риск гипогликемии. Этот препарат действует в течение 6—8 часов, поэтому необходимо принимать его три раза в день, перед завтраком, обедом и ужином. Подбирать дозу не требуется: она всегда стандартная – 120 мг. Что касается новонорма, который тоже принимают три-четыре раза в день, перед каждой едой, то его дозу нужно регулировать от минимальной 0,5 мг до максимальной однократной 4 мг. При использовании этого препарата также отмечается низкий риск гипогликемий; побочные эффекты – такие же, как в случае ПСМ второго поколения.
Обратимся теперь к бигуанидам и напомним, что механизм их действия иной, чем у ПСМ, – они не стимулируют продукцию инсулина поджелудочной железой, а повышают чувствительность клетки к инсулину. Этот механиз до сих пор не вполне ясен, но известно, что метформин (сиофор) способствует понижению массы тела, так что им обычно лечат тучных больных с диабетом II типа.
Наличие обширной гаммы сахароснижающих препаратов позволило разработать новую стратегию компенсации диабета II типа – «комби»-терапию, в рамках которой сочетают лечение двумя препаратами. Так, инсулинстимулирующие новонорм и старликс назначаются совместно с метформином; кроме того, появился препарат глибомет компании «Берлин Хеми», каждая таблетка которого содержит 2,5 мг глибенкламида и 400 мг метформина. Такой комплексный подход к лечению диабета II типа позволяет одновременно увеличить секрецию инсулина бета-клетками и снизить инсулинорезистентность периферийных тканей.
Разобравшись с лекарствами, перейдем к вопросу их применения, то есть к терапии и возможным сценариям течения дибета II типа.
2. Лечение диабета II типа с помощью сахаропонижающих препаратов
Может показаться, что это более простая проблема, чем инсулинотерапия, так как нет необходимости делать инъекции. В самом деле, проглотить таблету проще, чем сделать укол шприцем, но это ли главное? Главное по-прежнему заключается в том, какую таблетку глотать, сколько глотать и как вы будете себя чувствовать – при условии соблюдения диеты и стабильности физических нагрузок. Поистине, диабет – это не болезнь, а образ жизни!
Итак, у вас обнаружен диабет II типа, и врач, сообразуясь с результатами анализов, предписывает вам диету и препарат – для начала не очень сильный, типа диабетона, в минимальной или средней дозе. Возможно, вам хватит только диеты, чтобы скомпенсировать болезнь; возможно – если вы склонны к тучности – вам рекомендуют похудеть. Во многих случаях тучные больные при диабете II типа добиваются компенсации, сбрасывая вес и придерживаясь в дальнейшем низкокалорийной диеты. Избавиться от ожирения очень нелегко, и в части четвертой мы дадим рекомендации по этому поводу.
Предположим, что вам все-таки прописали лекарство. Таблетки обычно принимают два раза в день, утром и вечером, либо три раза, перед основными приемами пищи, и после них необходимо поесть – не позже, чем через час (иначе вы можете ощутить признаки гипогликемии). Далее события могут разворачиваться следующим образом.
1. Быть может, вы сразу почувствуете себя хорошо, что подтвердится анализами; если нет, врач увеличит вам дозу лекарства, и все будет в порядке. В дальнейшем вы успешно компенсируете свой диабет с помощью диеты, прописанного вам препарата и умеренных физических нагрузок. Острых осложнений (то есть гипо– и гипергликемии) у вас нет, хронические осложнения развиваются в соответствии с возрастными процессами, и в таком стабильном состоянии вы доживаете до естественной кончины.
2. Вы ощущаете некоторое облегчение, но симптомы, которые беспокоили вас (повышенная жажда, пересыхание рта, слабость и т. д.) полностью не исчезли. Следовательно, компенсация диабета не наступила, и причина этого, как правило, в том, что врач прописал вам слишком слабое лекарство – например, глюкобай, а нужен сразу манинил. Вам рекомендуют более сильный препарат, и дальше все развивается по сценарию, изложенному в пункте 1.
Примечание. Причина неудачи может заключаться и в том, что вы часто нарушаете диету, и в этой ситуации сахароснижающий препарат, даже вполне вам подходящий, не окажет в полной мере целительного действия,
3. Вы начали со слабого препарата ПСМ и какое-то время успешно компенсировали свой диабет. Но через год или десять лет вы принимаете уже максимальную дозу прописанного вам лекарства, а оно не оказывает прежнего воздействия. Самовольно увеличивать дозу сверх допустимой, указанной в таблице 8.1, ни в коем случае нельзя; это бессмысленно, так как лишняя доза лекарства все равно не помогает вам, а только вредит (вспомните – у многих лекарств есть нежелательные побочные эффекты!). Причина «первичного отказа» на ПСМ заключается в том, что либо ваш организм более не реагирует на данный конкретный препарат (ситуация «привыкания»), либо в том, что ваша болезнь, к сожалению, прогрессирует.
Какой же выход? Срочно обратиться к врачу. Далее события могут развиваться по сценарию 3а или сценарию 4.
3а. В больнице вам подобрали новый препарат – примерно такой же силы, как прежний (если имел место эффект «привыкания») или более мощный, если болезнь у вас прогрессирует (например, диабетон или манинил вместо глюкобая). Этот новый препарат вам подошел, и в дальнейшем ваша жизнь двигается в соответствии с пунктом 1.
4. Вам подобрали более сильный препарат, и на какое-то время вы добились компенсации диабета, но затем она нарушилась – вы опять чувствуете себя плохо, самый сильный препарат манинил в максимальной дозе 0,02 грамма в сутки (4 таблетки) на вас не действует, и это называется «вторичной неудачей» терапии на ПСМ. Что вы должны делать?
НИ В КОЕМ СЛУЧАЕ НЕ УВЕЛИЧИВАЙТЕ ДОЗУ МАНИНИЛА! ЭТО БЕССМЫСЛЕННО; УЖЕ ЧЕТВЕРТАЯ ТАБЛЕТКА МАНИНИЛА «НЕ ДОХОДИТ». ВАМ НЕОБХОДИМО ПЕРЕЙТИ НА ИНЪЕКЦИИ ИНСУЛИНА, ПРИЧЕМ СРОЧНО! ИЗ-ЗА ПОСТОЯННОЙ ГИПЕРГЛИКЕМИИ У ВАС УЖЕ НАЧАЛИ РАЗВИВАТЬСЯ ХРОНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. ВЫ СТАЛИ ХУЖЕ ВИДЕТЬ, У ВАС НЕМЕЮТ НОГИ, ТАК ЧТО НЕ МЕДЛИТЕ!
В этот момент полезно выяснить, что же случилось: то ли ваш диабет был диабетом I типа с медленным началом, то ли он остался диабетом II типа, но ПСМ на вас не действуют, и вашей поджелудочной железе необходим срочный «отдых» (возможно, для выяснения этих обстоятельств вам придется лечь в больницу). Затем, в зависимости от ситуации, события могут развиваться по-разному.
5. В том случае, если ваша болезнь является диабетом I типа, необходимо перейти на инсулин. Любое альтернативное решение означает либо смерть при диабетической коме, либо быстрый прогресс хронических осложнений и опять-таки смерть – скорее всего, от сердечно-сосудистого заболевания, спровоцированного высоким уровнем сахара. Вы также можете потерять зрение, нижние конечности (в результате гангрены) либо заработать себе диабетическую нефропатию и умереть от почечной недостаточности. Храни вас Бог от этого! Гибель в результате нефропатии много тяжелей, чем смерть от инфаркта или инсульта. Поэтому не медлите и переходите на инсулин. Тут дорог каждый день – ведь при высоком сахаре осложнения развиваются довольно быстро, за пять-семь лет.
6. Если у вас все-таки диабет II типа, но самые сильные препараты не оказывают желательного действия, возможно несколько решений:
– комбинированная терапия ПСМ плюс препарат из группы бигуанидов – последний шанс отсрочить инсулинотерапию;
– смешанная терапия – инсулин плюс сахароснижающие препараты. В этом случае обычно вечером делают инъекцию пролонгированного инсулина в дозе 10—20 ЕД, а утром принимают таблетки;
– переход на инсулин полностью на год-два. За этот срок ваша поджелудочная железа, «выжатая» таблетками, отдохнет, и вы вернетесь к приему таблеток, отказавшись навсегда или на время от инсулина.
Итак, выше мы описали ряд ситуаций, связанных с тем или иным течением болезни, и теперь можем констатировать, что терапия при диабете II типа не менее сложна, чем в случае ИЗСД. Нельзя считать, что диабет II типа в среднетяжелой форме легче, чем диабет I типа; такое мнение – самообман. При диабете II типа, как и в случае ИЗСД, могут быть острые осложнения – гипер– и гипогликемия; точно так же развиваются хронические осложнения, приводящие к самым неприятным последствиям. Именно их надо опасаться, а не шприца с инсулином. Лишь в одном случае диабет II типа не представляет смертельной угрозы – в самой легкой форме, в возрасте за шестьдесят, при стабильном течении болезни, когда компенсация достигается за счет диеты, снижения веса (для тучных больных), применения трав и, возможно, легких сахароснижающих препаратов.
Перечислим теперь побочные эффекты, к которым может приводить терапия сахароснижающими препаратами. В случае приема инсулинстимулирующих лекарств могут наблюдаться гипогликемия, аллергическая реакция (зуд кожи, сыпь), тошнота и желудочно-кишечные расстройства, нарушение состава крови и другие неприятности. Такими же эффектами может быть чревато применение бигуанидов, причем некоторые из них ведут к лактацидозу. Лактацидоз – это коматозное состояние, возникающее, в частности, при приеме бигуанидов, если у больного были противопоказания к препаратам этой группы. Такими противопоказаниями являются: тяжелые почечная или печеночная недостаточность, алкоголизм, сердечно-сосудистая недостаточность (особенно в период инфаркта миокарда и в ближайшие шесть месяцев).
