Имант Эглитис - Сенестопатии
Катамнез (49 лет). После выписки из больницы работал, за исключением' 4-месячного периода (март–июль 1972 г. (47 лет)), когда часто болел. В периоды ухудшения состояния настроение было пониженным, с чувством тревоги, усилились и чаще повторялись неприятные ощущения, была бессонница Особенно тяжелое состояние по утрам (слезливость, потливость, страхи), оно улучшалось после обеда и к вечеру. Принимал седуксен и нерегулярно амитриптилин. В это время болел радикулитом.
В 1973–1974 гг. (48–49 лет) стал чувствовать себя значительно лучше. Больной объясняет улучшение состояния тем, что вместо седуксена был назначен элениум в сочетании с меллерилом. Повысилось настроение. Стал более спокойным, уверенным в себе, неприятные ощущения возникают значительно реже и бывают менее интенсивными. Меньше думает о своем состоянии. Если раньше целыми днями анализировал свое состояние, сам себе рассказывал о здоровье, «как будто готовился отвечать врачу», то теперь ему легче отвлечься от этих мыслей.
Иногда бывают чрезвычайно яркие сновидения, например, во сне видел, как над городом нависла большая башня. Утром, хотя и сознавал, что это был только сон, все-таки смотрел в небо, чтобы убедиться, что на самом деле башни нет и городу ничто не угрожает.
По-прежнему по утрам настроение хуже, чем в остальное время суток, иногда испытывает головокружение, временами повторяются неприятные ощущения в груди.
Отмечает, что за время болезни стал более замкнутым, раздражительным и вспыльчивым. Так, его беспокоят телефонные звонки, недоразумения и ссоры в трамваях. Отдельные детали обстановки вызывают внутреннее напряжение: например, в парикмахерской, когда он садится в кресло и на него надевают салфетку, то же самое иногда бывает в трамваях, в поезде, даже на концертах, когда закрываются двери.
Больной стал более фамильярным, бестактным в беседе с врачом. Сравнивает личные качества врачей, которые его раньше лечили, передает беседы с ними в диалогах, подражая тону и голосу, причем делает это без желания обидеть. Неуместности и бестактности своего поведения не чувствует. Несколько подозрительно относится к лечению медикаментозными средствами, более эффективной считает психотерапию, особенно аутосуггестию.
За последние годы у больного развился остеохондроз шейного отдела позвоночника, что подтверждено рентгенологически. Больной чувствует крепитацию в шее, иногда головокружение, боли в левой руке.
Наследственность больного не отягощена. В преморбиде следует отметить черты аутизма, замкнутости при внешней общительности, педантичности, психической ригидности (что проявляется в повторяющихся сновидениях, в отношениях с матерью). Некоторая эмоциональная холодность сочетается с высокой психической активностью. Несколько необычным нам представляется развод больного.
Данное наблюдение интересно в плане дифференциальной диагностики между шизофренией и органическим заболеванием ЦНС. Этот случай является типичным как в отношении проявления отдельных состояний (различных возможных «статусов»), так и в отношении динамики процесса в целом.
Диагностика в подобных случаях, как правило, затруднительна, и окончательный диагноз, видимо, может быть установлен только после довольно длительного периода наблюдения (в данном случае семь лет).
За это время был отвергнут первоначальный предположительный диагноз – органическое заболевание ЦНС неясной этиологии – и установлен окончательный диагноз – вялотекущая форма шизофрении, в пользу которого говорят следующие, доводы.
Несмотря на то что отдельные приступы вначале напоминают диэнцефальные кризы, при их более детальном изучении в динамике выявляется существенное отличие от таковых. Приступы преимущественно или почти целиком проявляются в психической сфере (сенестопатии, расстройства мышления, тревога и страх, близкий к страху сойти с ума), при этом вегетативные расстройства почти отсутствуют. Приступы проявляются разнообразно, имеют различную продолжительность.
Болезненный процесс в целом уже с самого начала имеет преимущественно эндогенный, а не экзогенный механизм: нельзя выявить взаимосвязь начала приступов или их обострений с какими-либо внешними неблагоприятными воздействиями (например, нет данных об инфекционных или других соматических заболеваниях, перенесенных непосредственно перед началом процесса или незадолго до него). При сравнении же нескольких приступов удается определить, что со временем выявляется и нарастает депрессия эндогенного характера.
С каждым новым обострением течение болезни вместо протекания пароксизмами становится все более фазным. Изменяется соотношение психопатологических расстройств в фазе: в каждой последующей фазе депрессия все более доминирует и все больше определяет состояние больного, в то время как сенестопатии, тревога и страх постепенно отступают на второй план. По времени сенестопатии появляются после депрессии, а не наоборот, как это было в начале болезни. Наряду с изменением интенсивности депрессии происходит изменение интенсивности сенестопатии, чувства тревоги и страха.
В данном случае эффективны психофармакологические препараты (антидепрессанты, малые транквилизаторы, нейролептические средства в небольших дозах) и психотерапия, в то время как общесоматическое лечение не дает положительных результатов.
Необходимо отметить, что в течение длительного протекания процесса органических соматических (неврологических) изменений не выявлено. Происходят негрубые изменения личности по шизофреническому типу. В первую очередь нарастает эмоциональная холодность, теряется чувство такта и другие тонкие эмоциональные свойства. Органического слабоумия не наступает: интеллектуальная трудоспособность сохраняется, отсутствует слабость суждений.
Соматическое и неврологическое состояния не имеют динамики, в то время как психические изменения по шизофреническому типу прогрессируют.
Наблюдение 3. Больной С, 1923 г. рождения (история болезни №2367/69).
Анамнез. Младшая сестра однажды амбулаторно лечилась у психотерапевта по поводу немотивированных страхов. Остальные члены семьи здоровы.
В детстве рос и развивался нормально. Был довольно общителен с детьми, в школе учился хорошо. Окончил 8 классов, потом ремесленное училище и с 1944 по 1947 г. служил в армии. После демобилизации работал на разных предприятиях рабочим. Трудился хорошо, был аккуратным, исполнительным. Пользовался авторитетом в коллективе, и его обычно избирали в различные общественные органы. Со всеми поручениями справлялся хорошо. В свободное время ходил в кино, читал книги, занимался спортом. Семейная жизнь сложилась удачно.
Был физически крепким, ничем не болел. До начала заболевания колебаний настроения не было.
Впервые заболел в 1959 г. (36 лет). Переболел гриппом с высокой температурой, и тогда впервые появились боли и неприятные ощущения в грудной клетке. По этому поводу через неделю был стационирован в терапевтическое отделение. Ощущения локализовались между ребрами, под ребрами, в очень ограниченном участке внутри грудной клетки. По характеру они были необычными, трудно описуемыми: как будто что-то щиплет, дергает, потом отпускает, ноет. Иногда ощущения с левой стороны грудной клетки переходили в правую и на спину. Появлялся и временами усиливался шум в левом ухе, который со временем исчезал.
В больнице пациенту было сказано, что неприятные ощущения – это остаточные явления после перенесенного гриппа и должны скоро пройти, хотя больной от них не избавился за все последующие годы. Сначала больной не обращал на них внимания, они мало беспокоили его и никак не ограничивали режима, а также не влияли на трудоспособность (они были, если о них вспомнить).
Состояние обострилось в 1967 г. (44 года), когда ощущения без каких-либо заметных внешних причин усилились, начали беспокоить больного и он стал часто обращаться к врачам. В 1967–1968 гг. (44 и 45 лет) работоспособность снизилась, часто получал освобождения от работы. Боли и ощущения начали приступообразно усиливаться. К прежним ощущениям прибавились чувство «качания в межреберье» и «удары» в сердце. Бывали и «выкручивающие боли» в предплечьях, как «удары током». Состояния сопровождались страхом умереть от остановки сердца. Больной часто вызывал скорую помощь, но никакой патологии выявлено не было. Врача говорили, что неприятные ощущения возникают «на нервной почве».
Лечился амбулаторно, потом обследовался в соматических отделениях Рижской 3-й объединенной больницы, но никакой органической патологии не было обнаружено. Общеукрепляющие средства давали лишь незначительное улучшение, более эффективно было применение элениума. Сердечные средства не только не помогали, но даже ухудшали состояние.
В декабре 1968 г. (45 лет) больной был направлен к психиатру и стационирован.
