Михаил Шальнов - Рак: у вас есть время
Клиническое проявление этой опухоли довольно многообразно. Первоначально базалиома имеет вид плотного узелка размером с чечевичное зерно, выступающего над поверхностью кожи. Цвет розоватый, розово-желтоватый или матово-бледный, напоминающий жемчужину. При пигментной базалиоме узелки имеют более темную окраску: синевато-коричневую или коричнево-белую. В дальнейшем, если не проведено лечение, может наступить изъязвление, при этом в центре образуется эрозия с неровным дном или более глубокая язва с кратерообразными краями. Постепенно язва распространяется как по площади, так и в глубину, разрушая подлежащие ткани. Иногда образуется опухоль на широком или узком основании, выступающая над поверхностью кожи. Развитие базалиом обычно длительное, медленное. При изъязвлении течение заболевания осложняется присоединением инфекции и воспалительной реакции в окружности опухоли: припухлостью, краснотой, отечностью, может быть зуд.
Для правильного распознавания опухоли важно тщательно собрать анамнез (наличие профессиональных вредностей, образ жизни, предшествовавшие изменения кожи, последовательность развития опухоли и пр. Для уточнения диагноза используются цитологические и гистологические исследования.
Наконец, последний, наиболее часто встречающийся вид рака кожи – злокачественная меланома. Злокачественная меланома – одна из самых злокачественных опухолей человека, возникающая в любом возрасте, нередко у молодых людей, несколько чаще у женщин. Она составляет от 0,3 до 1 % к числу всех случаев раковой болезни. Заболеваемость меланомой быстро растет в течение последних нескольких десятилетий и составляет 2,5—10 % от всех вновь выявляемых опухолей кожи. Возникает из клеток, вырабатывающих пигмент меланин, поэтому она в большинстве случаев имеет темную окраску, но может быть и неокрашенной. Наиболее часто локализуется в коже (90 %), редко в конъюнктиве, слизистой оболочке носа, полости рта, влагалища, прямой кишки. Фоном для ее возникновения нередко служат врожденные пигментные пятна – невусы, особенно повторно травмируемые, при расположении их на спине, в области надплечья, на стопе или открытых частях тела. Еще более опасны меланомы, развивающиеся на фоне приобретенных пигментных пятен, обнаруживаемых у больных в зрелом возрасте. Среди факторов риска – значительные дозы ультрафиолетовой радиации, семейная предрасположенность к меланоме, пигментная ксеродерма. Никогда не озлокачествляются волосистые невусы; если на пигментной опухоли виден рост волос, ее не следует причислять к злокачественным.
В 50—70 % случаев меланома кожи возникает из пигментного родимого пятна (невуса). Чаще встречается на коже головы, шеи, конечностей. Частая локализация опухоли у мужчин – спина, грудная клетка и верхние конечности, у женщин – грудь, нижние конечности. Наиболее опасен невус, который чаще встречается на коже мошонки, ладоней, подошв. Признаки озлокачествления: увеличение размеров, кровоточивость, изменение цвета – усиление или, наоборот, ослабление окраски, а также инфильтрация вокруг и под основанием невуса. Клинически злокачественная меланома выглядит как плотный опухолевый узелок интенсивно черного цвета, иногда с голубоватым оттенком. Реже встречаются так называемые неокрашенные меланомы розоватого цвета, лишенные пигмента узелки. Размеры опухоли различны: от 0,5 до 2—3 см в диаметре. Нередко опухоль имеет кровоточащую поверхность и уплотненное основание. Наличия таких явных признаков достаточно, чтобы установить диагноз простым осмотром. Однако в ранних стадиях злокачественная меланома выглядит более безобидно, и нужен большой опыт для того, чтобы отличить ее от доброкачественного пигментного невуса. Так же как и при раке кожи, кроме осмотра через увеличительное стекло, для уточнения диагноза используют радиоизотопное исследование с фосфором, повышенное накопление которого в опухоли подтверждает подозрение о ее злокачественности. В отличие от рака кожи при меланомах не рекомендуется производить пункцию или биопсию, так как малейшая травма может способствовать бурной генерализации процесса. Поэтому единственная возможность уточнения диагноза – цитологическое исследование отпечатка с поверхности при наличии изъязвления. В остальных случаях диагноз основывают только на клинических данных. Для исключения наличия метастазов во внутренних органах используют ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенографию и компьютерную томографию (КТ).
2. Рак слизистой оболочки рта и красной каймы губ
Давайте остановимся и рассмотрим клинические особенности рака слизистой оболочки. Проявления рака различны в зависимости от характера роста стадии, а также предшествующих заболеваний, на фоне которых развился рак. На нижней губе процесс протекает обычно безболезненно. Вначале возникает ограниченное уплотнение. Опухоль растет, довольно быстро переходит в язвенную форму. При раке в форме узла, которая встречается относительно редко, можно видеть округлую быстро растущую опухоль, возвышающуюся над уровнем красной каймы или слизистой оболочки, по периферии которой пальпируется плотный валик. Достигнув иногда диаметра в несколько сантиметров, опухоль распадается в центре. В большинстве случаев раковая опухоль очень рано начинает распадаться и выглядит как эрозия, а затем как язва. Для начала озлокачествления типично уплотнение в основании, определяемое пальпаторно. В начальной стадии уплотнение незначительное или совсем не определяется клинически, затем вследствие быстрого роста опухоли оно увеличивается, достигая иногда каменистой плотности. Язва имеет обычно приподнятые вывороченные плотные края, покрытые серовато-желтым или серым некротическим налетом; на красной кайме губ язва покрывается плотным серым налетом или при кровоточивости кровянисто-серыми корками. Ускоряют рост опухоли травмы острыми краями зубов, протезов, употребление горячей пищи, курение, прижигание. Прижигающие средства нельзя применять при язвах, но особенно это опасно при злокачественных опухолях. Воспалительные явления в окружающих рак тканях выражены или клинически отсутствуют. Степень их зависит от предшествующего заболевания слизистой оболочки, инфицированности полости рта, а также от степени злокачественного рака. После метастазирования рака в лимфатические узлы они уплотняются, увеличиваются, спаиваются с окружающими тканями. Особенно рано метастазирует рак языка, что связано, по-видимому, с большей его подвижностью. Рак полости рта и красной каймы губ относится к раку визуальной локализации, что облегчает его диагностику, позволяет провести осмотр и пальпацию очага поражения без специальной аппаратуры. С помощью стоматоскопа можно увидеть более ранние морфологические изменения. Клинический диагноз должен быть подтвержден морфологическими исследованиями опухоли, т. е. цитологическим или патогистологическим методом. Цитологическое исследование позволяет поставить правильный диагноз в 90—95 % случаев. Материал в таких случаях берут путем соскоба или пункции. «Мягкие» раковые опухоли дают обильный соскоб, а от «плотных» раковых опухолей соскоб скудный, не всегда достаточный для исследования. Одним из окончательных способов распознавания рака является патогистологическое исследование биоптата, позволяющее поставить правильный диагноз в 99 % случаев. Не следует забывать, что подобная травма может стимулировать рост опухоли и оказать роковое влияние на исход заболевания. Поэтому при подозрении на рак экспресс-биопсию или срочную биопсию производит врач-онколог. Рекомендуется делать биопсию под защитой лучевой терапии. При подозрении на поражение кости необходимы рентгеновские снимки. Стоматологи, как и врачи любых других профилей, должны проявлять онкологическую настороженность при обследовании больного. С какими бы жалобами ни обратился больной, осмотр всей полости рта и красной каймы губ – закон для врача. Любое отклонение от нормы должно привлечь его пристальное внимание. Ранние проявления рака могут остаться незамеченными больным, и долг врача – своевременно, как можно раньше их выявить. Понятие «онкологическая настороженность» – прежде всего сумма конкретных знаний онкологии, позволяющая врачу провести раннюю, своевременную диагностику рака.
3. Рак пищевода
Рак пищевода – самое частое заболевание этого органа, составляет 80—90 % всех заболеваний пищевода. Наиболее часто поражается средняя треть грудного отдела пищевода. Возникновение рака пищевода связывают с особенностями питания, а также с употреблением алкоголя и курением табака. Среди коренных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока широко распространено употребление очень горячего кирпичного чая, замороженной рыбы и мяса (расколотка, строганина), жестких лепешек, которые в зимнее время иногда тоже хранятся в замороженном виде. Такой рацион при нерегулярном питании, а также злоупотребление чистым или слаборазбавленным спиртом приводят к постоянному травмированию пищевода и предрасположености к раку. Удельный вес рака пищевода среди других онкологических заболеваний составляет около 2 %. При этом на протяжении ряда лет сохраняется тенденция к снижению его доли в общей онкологической заболеваемости как среди мужчин, так и женщин. Снижается также и удельный вес смертности от рака пищевода среди общего количества смертей от различных форм рака. По территории России он распространен весьма неравномерно. Среди экономических районов больше всего заболевших в Северном экономическом районе (заболеваемость мужчин 13,1 и женщин 2,4 на 100 тыс. населения). Особенно хочу отметить тот факт, что самая низкая заболеваемость среди мужчин – в Северо-Кавказском районе (3,9), среди женщин – в Центрально-Черноземном районе. Удельный вес смертности от рака желудка среди всех онкологических заболеваний в 1996 г. составил 2,74 %. Анализ структуры смертности от различных форм рака показывает устойчивое снижение доли смертей от рака пищевода в сумме смертей от всех форм рака. Заболеваемость и смертность от рака пищевода мужчин и женщин существенно различаются. Рак пищевода я бы назвал мужским заболеванием, так как мужчины заболевают и умирают в 5—10 раз чаще, чем женщины. Факторами риска развития рака пищевода признаются следующие: систематический контакт с канцерогенными веществами, хроническое лучевое воздействие, чрезмерное механическое, термическое, химическое раздражение слизистой оболочки пищевода, злоупотребление алкоголем, курение, неполноценное питание.
